Фокальная терапия рака предстательной железы

СОДЕРЖАНИЕ
0
66 просмотров
28 января 2019

Фокальная терапия для лечения рака предстательной железы

Фокальная терапия для лечения рака предстательной железы (первичного локализованного) должна оставаться целью дальнейшего изучения, согласно документу положения Европейской ассоциации урологов (EAU) 2018 года.

Для получения информации о том, как проводят лечение рака предстательной железы в Израиле лучшие специалисты страны, оставьте заявку и мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

«Метод является многообещающим, но часто многофокальный характер рака предстательной железы делает его неприменимым для всех случаев лечения рака предстательной железы», — сказал доктор Хенк Г. ван дер Поел из Нидерландского онкологического института, Амстердам, Нидерланды.Таке изучается выбор пациентов, а также контрольные протоколы для раннего распознавания рецидивов заболевания ».

В настоящее время существует как минимум шесть вариантов фокальной терапии для первичного лечения рака предстательной железы: криотерапия, высокоинтенсивное фокусированное ультразвуковое исследование (HIFU), необратимая электропорация (Наноно), лазерная абляция, фотодинамическая терапия и брахитерапия.

Д-р ван дер Поел и его коллеги из группы экспертов EAU по борьбе с раком предстательной железы анализируют данные об использовании этих методов в своем онлайн-отчете «Европейская урология» от 18 января.

Они согласны с тем, что фокальная терапия может аблатировать раковые клетки, но они отмечают, что современные методы визуализации не могут достоверно идентифицировать все клоны раковых клеток высокого риска в предстательной железе.

Более того, онкологическая эффективность фокальной терапии остается недоказанной из-за отсутствия достоверных данных, сравнивающих ее с текущим стандартом медицинской помощи, включая активный надзор.

На сегодняшний день отсутствуют данные длительного наблюдени на токсичность и прогрессирование рака после фокальной терапии, а также токсичность вторичных методов лечения и повторного лечения после фокальной терапии.

Учитывая эти соображения, группа приходит к выводу, что «фокальная терапия должна рассматриваться только как метод исследования».

«Фокальная терапия рака предстательной железы чрезвычайно интересна, но необходимо дальнейшее исследование, включая риск (долгосрочных) рецидивов», — сказал д-р ван дер Поэль.

Доктор Райан П. Вернц из Чикагского университета, который недавно рассмотрел варианты лечения рака предстательной железы методом фокальной терапии, сказал Reuters Health по электронной почте: «Активное наблюдение и более минимально инвазивные методы лечения, такие как фокальная терапия, в теории стремятся минимизировать лечение, связанных с побочными эффектами, при сохранении терапевтической эффективности. У нас есть хорошие данные для поддержки активного наблюдения у мужчин с раком низкого риска (как определено Национальной комплексной онкологической сетью, но в целом с низким объемом Gleason 3 + 3) ».

«На мой взгляд, фокальная терапия действительно предназначена для пациентов с клинически значимым (Gleason 3 + 4, debatably 4 + 3) МРТ, видимыми одиночными поражениями (возможно, 2), которые хотят избежать радикальной терапии (радикальная простатэктомия, радиация) связанных с побочными эффектами », — сказал он. «Несколько энергетических платформ и испытания фазы 1 и 2 были выполнены, как упоминалось в этом обзоре, со смешанными краткосрочными онкологическими результатами.

«Нет данных о выживаемости, связанных с раком», — сказал доктор Вернц. «В когортных группах с низким уровнем риска (основного активного наблюдения), которые лечатся в этих исследованиях, требуется 15-20 лет, чтобы адекватно определить, влияет ли лечение как на метастазы, так и на выживаемость, обусловленную раком».

«Наблюдение по-прежнему требуется после лечения рака простаты методом фокальной терапии, и это трудно сделать», — добавил он. «Не существует определенных правил ПСА, чтобы намекнуть на рецидив рака».

«Пациенты, которые хотят использовать этот вариант лечения, должны делать это только при установлении клинического испытания», — согласился доктор Вернц.

Клиника Ассута

Медицинский Центр «Ассута» в Тель Авиве владеет различными видами фокальной терапии, включая несколько новых методов, с которыми вы можете ознакомиться, участвуя в клинических испытаниях проводимых в Израиле.

Фокальная терапия рака простаты – это перспективная и развивающаяся стратегия лечения мужчин с низким риском прогрессии рака или развития метастазов.

Наши врачи определят, какой из имеющихся видов фокальной терапии будет наиболее эффективным для Вас. При назначении курса фокальной терапии мы учитываем такие факторы, как:

  • размер предстательной железы,
  • уровень ПСА в крови пациента
  • месторасположение и размер опухоли, и многое другое.

Некоторые виды фокальной терапии, например, термальная фокальная терапия, воздействуют на опухоль при помощи высоких или низких температур.

К термальной фокальной терапии относятся:

Фокальная криоабляция

При проведении фокальной криоабляции в опухоль помещают специальную тонкую капсулу с замораживающим раствором, и раковые клетки погибают под воздействием низких температур. Ученые медицинского центра Ассута оценивают эффективность новой разновидности криоабляци, которая не повреждает предстательную железу.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что фокальная криоабляция может стать альтернативой радикальной простатэктомии при лечении небольших локальных раковых опухолей.

Поскольку фокальная криоабляция действует только на определенные участки простаты, данный вид лечение имеет меньше побочных эффектов, чем другие виды криоаблации, при которых заморозке подвергается вся предстательная железа.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (абляция)

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук использует энергию ультразвуковых лучей, которую направляют на опухоль с помощью магнитно — резонансного томографа для того чтобы нагреть опухоль и удалить ее путем омертвления раковых клеток. От повышенной температуры здоровые клетки почти не травмируются в отличии от онкологических.

Лечение высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком довольно распространено в Израиле, поскольку является разновидностью минимально инвазивной операции и за последние 20 лет наработан огромный опыт в абляции при многих типах рака.

Эффективность лечения контролируется в режиме реального времени с использованием МРТ, который измеряет температуру простаты во время процедуры. Клиника Ассута предлагает терапию высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком некоторым пациентам во время клинических испытаний.

Наша клиника также располагает нетермальным методами фокальной терапии, которые убивают раковые клетки без температурного воздействия, не повреждая при этом предстательную железу.

К нетермальным видам фокальной терапии относятся:

Необратимая электропорация (НЭП)

Этот нетермальный метод абляции использует прибор под названием нано – нож, который проводит электрический ток в опухоль. Воздействие электрического тока создает надрезы (поры) в раковых клетках, что приводит к их гибели. Врачи направляют электрический ток точно на опухоль с помощью УЗИ или КТ, следя за тем, чтобы он не повредил кровеносные сосуды или здоровые ткани.

Фотодинамическая терапия направленного сосудистого действия

Пациенту внутривенно вводят лекарство, разрушающее злокачественную опухоль и кровоснабжающие ее сосуды. Лекарство начинает действовать после продолжительного облучения светом с длиной волны инфракрасного спектра, которое получает опухоль при помощи специального оптоволокна, которое вводится пациенту перед процедурой

Используемое в настоящее время при этом виде лечения лекарство одобрено в Израиле. Некоторые пациенты, получившие право принять участие в клинических испытаниях, проводимых нашим медицинским центром, могут испробовать действие фотодинамической терапии на себе.

Фокальная терапия рака предстательной железы: селекция пациентов, существующие ограничения и перспективы внедрения в клиническую практику Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Васильев А.В., Говоров А.В., Ширяев А.А., Сухих С.О., Жердев А.А., Шакуров А.В., Пушкарев А.В., Цыганов Д.И., Пушкарь Д.Ю.

Фокальная терапия является перспективным вариантом лечения локализованного рака предстательной железы у пациентов низкого и промежуточного риска. Сочетание минимальной инвазивности, контроля над заболеванием и возможности проведения повторного лечения в случае рецидива позволило значительно повысить интерес к фокальной терапии . Однако до окончательного ее внедрения в клиническую практику еще предстоит преодолеть ряд существенных ограничений, таких как селекция пациентов , визуализация очагов опухоли, выбор метода воздействия и планирование хода операции, а также разработка протокола последующего наблюдения. Результаты проведенных исследований показывают, что фокальная терапия оказывает минимальное воздействие на качество жизни пациента, вместе с тем ее онкологическую эффективность еще предстоит оценить по сравнению с радикальными методами лечения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Васильев А.В., Говоров А.В., Ширяев А.А., Сухих С.О., Жердев А.А., Шакуров А.В., Пушкарев А.В., Цыганов Д.И., Пушкарь Д.Ю.,

Focal therapy of prostate cancer: patient selection, current limitations, and perspective of introduction into clinical practice

Focal therapy is a promising option for localized prostate cancer treatment in low and intermediate risk patients. The combination of minimal invasiveness, disease control and the possibility of re-treatment in case of recurrence have significantly increased interest in focal therapy . However, before the final introduction of focal therapy into clinical practice, a number of significant limitations have yet to be overcome, such as patient selection , visualization of target, the choice of the treatment modality and the surgery planning, as well as the development of a follow-up protocol. Studies have shown that focal therapy has minimal impact on the quality of life , but its oncological effectiveness has yet to be evaluated in comparison with radical methods of treatment.

Текст научной работы на тему «Фокальная терапия рака предстательной железы: селекция пациентов, существующие ограничения и перспективы внедрения в клиническую практику»

Фокальная терапия рака предстательной железы: селекция пациентов, существующие ограничения и перспективы внедрения в клиническую практику

А.О. Васильев1, А.В. Говоров1, А.А. Ширяев1, С.О. Сухих1, А.А. Жердев2, А.В. Шакуров2, А.В. Пушкарев2, 3, Д.И. Цыганов2, 3, Д.Ю. Пушкарь1

1кафедра урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; Россия, 127473 Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1; 2Научно-исследовательский институт энергетического машиностроения ФГБОУ ВО «Московский государственный

технический университет им. Н.Э. Баумана»; Россия, 105005Москва, Лефортовская набережная, 1; са

3кафедра медицинской техники ФГБОУДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993 Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1 ^

Контакты: Александр Олегович Васильев alexvasilyev@me.com

Фокальная терапия является перспективным вариантом лечения локализованного рака предстательной железы у пациентов низкого и промежуточного риска. Сочетание минимальной инвазивности, контроля над заболеванием и возможности проведения ^ повторного лечения в случае рецидива позволило значительно повысить интерес к фокальной терапии. Однако до окончательного ее внедрения в клиническую практику еще предстоит преодолеть ряд существенных ограничений, таких как селекция пациентов, визуализация очагов опухоли, выбор метода воздействия и планирование хода операции, а также разработка протокола последующего наблюдения. Результаты проведенных исследований показывают, что фокальная терапия оказывает минимальное воздействие на качество жизни пациента, вместе с тем ее онкологическую эффективность еще предстоит оценить по сравнению с радикальными методами лечения.

Ключевые слова: фокальная терапия, рак предстательной железы, селекция пациентов, онкологическая эффективность, качество жизни

Focal therapy of prostate cancer: patient selection, current limitations, and perspective of introduction into clinical practice

A.О. Vasilyev1, A.V. Govorov1, A.A. Shiryaev1, S.O. Sukhikh1, A.A. Zherdev2, A.V. Shakurov2, A.V. Pushkarev2,3, D.I. Tsiganov2,3, D.Yu. Pushkar1

1Urology Department, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia;

Build. 1, 20Delegatskaya St., Moscow 127473, Russia; 2Power Engineering Research Institute, Bauman Moscow State Technical University;

1 Lefortovskaya Naberezhnaya, Moscow 105005, Russia; 3Department of Medical Equipment, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of Russia;

Build. 1, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow 125993, Russia

Focal therapy is a promising option for localized prostate cancer treatment in low and intermediate risk patients. The combination of minimal invasiveness, disease control and the possibility of re-treatment in case of recurrence have significantly increased interest in focal therapy. However, before the final introduction of focal therapy into clinical practice, a number of significant limitations have yet to be overcome, such as patient selection, visualization of target, the choice of the treatment modality and the surgery planning, as well as the development of a follow-up protocol. Studies have shown that focal therapy has minimal impact on the quality of life, but its oncological effectiveness has yet to be evaluated in comparison with radical methods of treatment.

Key words: focal therapy, prostate cancer, patient selection, oncological efficacy, quality of life

К концу 2016 г в России было зарегистрировано 38 812 новых случаев заболевания раком предстательной железы (РПЖ), что практически в 2,5 раза больше, чем в 2005 г. В определенной степени этому способствовало внедрение программ ранней диагностики РПЖ, а также общая

осведомленность и информированность населения. Данный факт, в свою очередь, привел к увеличению числа выявленных случаев заболевания локализованным РПЖ (56,7 % в клинической стадии Т1—2) в 2016 г [1].

Главной задачей любого из существующих методов лечения РПЖ является полное избавление пациента

от заболевания, тем не менее присущий радикальным методам высокий риск развития побочных эффектов может накладывать ограничение на их применение у части больных. Концепция фокальной терапии (ФТ) направлена на минимизацию интра- и послеоперационных осложнений и сохранение качества жизни пациентов при полном контроле над заболеванием. По мнению D.G. Murphy и соавт., предпосылкой к выполнению ФТ является обнаружение основного очага рака (index lesion) — опухоли наибольшего объема, имеющей, как правило, максимальную сумму баллов по шкале Глисона и коррелирующей с риском развития рецидива РПЖ [2]. Эффективное лечебное воздействие на данный участок может привести к полному уничтожению опухолевого очага, предотвращению местного распространения и метастазирования. «Неосновные» очаги опухоли, по мнению S.R. Bott и соавт., чаще имеют высокую дифференцировку, менее агрессивны, склонны к медленному развитию и, как следствие, минимально влияют на риск возникновения рецидива РПЖ [3]. Совокупное использование современных методов диагностики РПЖ, включая выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мпМРТ) с картированием и последующей прицельной биопсией предстательной железы (ПЖ), позволяет выявить наличие клинически незначимых участков опухоли и с 90 % вероятностью обнаружить основной очаг [4]. Геномный анализ 30 мужчин, умерших от диссеминированного РПЖ, проведенный W Liu и соавт., подтвердил, что большинство метастатических опухолей ПЖ возникают из единственной раковой клетки-предшественника [5]. Данный факт укрепил гипотезу о моноклональном происхождении метастазов из основного очага опухоли [6].

В то же время противники теории основного очага опухоли высказывают предположение о том, что «неосновные» очаги также могут иметь высокий метастатический потенциал. По мнению P. C. Boutros и соавт., результаты проведенных исследований демонстрируют высокую гетерогенность геномных механизмов в случае мультифокального РПЖ, что ставит под сомнение эффективность лечения основного очага опухоли [7]. По данным исследования, проведенного M.S. Sabel и соавт., системный ответ организма в ответ на разрушение опухолевых клеток может привести к снижению секреции иммуносупрессивных факторов, индуцированию противоопухолевой иммунной реакции и активации незрелых дендритных клеток, способных уничтожать оставшиеся опухолевые клетки [8].

С момента первой публикации в 2002 г. работы G.M. Onik и соавт. ФТ рассматривают как альтернативный вариант лечения определенной группы мужчин с локализованным РПЖ. [9]. Основными трудностями, препятствующими активному внедрению

в клиническую практику ФТ, на протяжении долгих лет считали низкую диагностическую ценность трансректальной биопсии ПЖ и мультифокальный характер РПЖ [10]. Проведенный E.J. Bass и H.U. Ahmed критический обзор литературы позволил выделить дополнительные ограничения ФТ, среди которых актуальными на сегодняшний день являются проблема визуализации основного очага опухоли и отсутствие достаточного числа рандомизированных контролируемых исследований [11].

В настоящей работе представлен обзор литературы последних лет по ФТ РПЖ, а также собственный опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в лечении локализованного РПЖ с помощью фокальной криоаблации. Были проанализированы англоязычные источники, поиск которых проводили по базам данных Embase, Cochrane Library’s и Medline (PubMed) за период с января 2007 г. по март 2017 г. с учетом ключевых слов «фокальная терапия», «субтотальная терапия», «гемиаблация», «простата», «лечение», «локализованный рак простаты».

В настоящее время различают ряд методик ФТ в зависимости от источника энергии: 1) криотерапию; 2) высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (high intensity focused ultrasound, HIFU); 3) фотодинамическую терапию (ФДТ); 4) лазерную интерстициаль-ную термотерапию; 5) брахитерапию; 6) необратимую электропорацию; 7) радиочастотную аблацию (см. рисунок).

HIFU ■ Криотерапия / Cryotherapy LITT «Брахитерапия/ Brachytherapy RFA TOOKAD

Прочие методики / Othermethods

Методики фокальной терапии по степени встречаемости в литературе (к моменту написания статьи). HIFU (high intensity focused ultrasound) — высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук; PDT (photodynamic therapy) — фотодинамическая терапия; LITT (laser-induced interstitial thermotherapy) — лазериндуцированная интерстициаль-ная термотерапия; IRE (irreversible electroporation) — необратимая электропорация; RFA (radiofrequency ablation) — радиочастотная абла-ция; TOOKAD® — фотоактивируемый препарат, производный бактерио-хлорофиллов, используемый при фотодинамической терапии, направленной на сосуды

Focal therapy methods according to their mentions in literature (at the time of article preparation). HIFU — high intensity focused ultrasound; PDT — photodynamic therapy; LITT — laser-induced interstitial thermotherapy; IRE — irreversible electroporation; RFA — radiofrequency ablation; TOOKAD® — photodynamic drug, a derivative of bacteriochlorophylls, used in photodynamic therapy targeting vessels

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2017 г. ФТ отмечена как перспективный метод лечения, однако ее назначение пациентам может быть проведено только в рамках клинических исследований (уровень доказательности 3, степень рекомендаций А) [12].

Данные систематического обзора 37 исследований, посвященных различным методам ФТ, были представлены M. Valerio и соавт. в начале 2017 г. Авторы проанализировали результаты лечения более 3 тыс. пациентов с РПЖ, перенесших в период с 1995 по 2015 г. ФТ с использованием различных источников энергии. Показано, что несмотря на относительно благоприятный профиль токсичности в краткосрочной и среднесрочной перспективе, онкологическая эффективность ФТ остается недоказанной из-за отсутствия достоверных сравнительных исследований со стандартными методиками лечения, такими как радикальная простатэктомия и дистанционная лучевая терапия [13].

В то время как исследования, оценивающие эффективность HIFU-терапии, в ряде случаев относятся к проспективным, большинство исследований фокальной криотерапии являются ретроспективными и имеют более продолжительный период последующего наблюдения. Дизайн проведенных в период с 2008 по 2016 г. исследований, характеристика различных групп пациентов, функциональные результаты, а также общая выживаемость при выполнении различных методов ФТ представлена в табл. 1. Из всех существующих методов ФТ криотерапия и HIFU-терапия наиболее изучены. Проведенный обзор показал, что применение ФТ редко приводит к побочным явлениям и оказывает минимальное воздействие на качество жизни, тем не менее существующий ряд значительных ограничений может сдерживать внедрение ФТ в клиническую практику [13].

Скептический настрой в отношении ФТ, по мнению E.J. Bass и H.U. Ahmed [11], объясняется наличием ряда факторов, требующих «уточнения». Так, например, не до конца решен вопрос о мультифокальности и визуализации РПЖ, роли, функциональной и онкологической эффективности ФТ среди существующих методов лечения, а также о рандомизированных контролируемых исследованиях.

Переход к сатурационной (>12—18 биоптатов) биопсии ПЖ позволил выявлять потенциально большее число очагов рака. Тем не менее лишь у 23 % пациентов по данным послеоперационного патогистологиче-ского заключения рак действительно является унифо-кальным или унилатеральным [14]. Для обнаружения мультифокального поражения была предложена трансперинеальная сатурационная биопсия ПЖ, позволяющая выявлять клинически значимый рак путем получения биоптатов через каждые 5 мм с использо-

ванием координатной решетки для брахи- или криотерапии [15]. Эффективность мпМРТ в ходе транспе-ринеальной биопсии ПЖ была оценена M. Tran и соавт.; в ходе исследования прогностическая ценность ложноотрицательного результата для исключения клинически значимого рака контралатеральной доли составила 91 % [16].

В 2017 г. группой из 16 экспертов под руководством K.J. Tay были обнародованы результаты Дельфийского консенсуса по определению основных критериев селекции пациентов для ФТ [17]. Вопросы, в которых авторы пришли к единому мнению, приведены в табл. 2, сохраняющиеся разногласия в отношении селекции пациентов — в табл. 3. В ходе проведенного исследования эксперты заключили, что очаг поражения с суммой баллов по шкале Глисона 3 + 4, при возможности полного его удаления, является «идеальным вариантом» для выполнения ФТ. Вместе с тем единого мнения относительно проведения ФТ у больных РПЖ высокого риска не достигнуто. Большинство экспертов сделали заключение о том, что мпМРТ — стандартный метод визуализации при селекции пациентов для ФТ. Немаловажная роль была уделена эректильной функции в вопросах отбора пациентов и ее сохранению после оперативного лечения. Единогласным решением экспертной группы было определено, что сохранение эректильной функции является ведущим звеном в селекции пациентов для ФТ по сравнению с другими методами лечения РПЖ. Часть экспертов высказалась в поддержку принятия решения в пользу ФТ даже при полном отсутствии эректильной функции, ссылаясь на лучшие функциональные результаты ФТ в удержании мочи и снижении риска травмы соседних органов (например, прямой кишки).

Стремительное развитие медицинских технологий привело к появлению новых разновидностей ФТ, в основе которых лежат общепринятые физические факторы. В 2015 г. C.M. Moore и соавт. представили результаты лечения 12 пациентов с локализованным РПЖ низкого риска с помощью таргетной сосудистой ФДТ, с использованием препарата TOOKAD® Soluble (WST11) [18]. Всем пациентам была выполнена внутривенная инъекция препарата из расчета 4 мг/кг массы тела с последующей активацией источником света (длина волны 753 нм), введенным трансперине-ально. Спустя 7 дней после процедуры проводили МРТ, оценку функции мочеиспускания и эректильной функции путем заполнения опросников IPSS (International Prostate Symptom Score) и IIEF (International Index of Erectile Function). Через 6 мес после лечения у 10 (83 %) пациентов рецидива заболевания не обнаружено, статистической разницы с дооперационными показателями IPSS и IIEF не выявлено.

Данные III фазы открытого рандомизированного контролируемого клинического исследования

Таблица 1. Характеристика методов фокальной терапии и групп пациентов согласно проведенным исследованиям [13] Table 1. Characteristics offocal therapy methods and patient groups in the conducted studies [13]

Источники: http://www.izmedic.ru/novoe-lechenie-fokalnaya-terapiya-lechenie-raka-predstatelnoj-zhelezy.html, http://onco-surgery.org.il/news/2015-02-23-66, http://cyberleninka.ru/article/n/fokalnaya-terapiya-raka-predstatelnoy-zhelezy-selektsiya-patsientov-suschestvuyuschie-ogranicheniya-i-perspektivy-vnedreniya-v

Комментировать
0
66 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector