Катетер при раке предстательной железы

СОДЕРЖАНИЕ
0
70 просмотров
28 января 2019

Диагностика и лечение урологических осложнений рака предстательной железы

О. Асаад, В. В. Мешков

Клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ (зав. проф. Е.Б. Мазо), Москва, Россия

Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урогериатрии продолжает оставаться рак предстательной железы (РПЖ). Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. РПЖ. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним [50]. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. — уже 3,8%, в структуре онкоурологической заболеваемости — соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза [3]. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [36].

Средний возраст больных РПЖ в России — 69 лет, а умерших — 70 лет; в США — 72 и 77 лет соответственно. В связи с особенностями клинического развития, опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявить себя только у 8-10% заболевших, при этом вероятность умереть от РПЖ снижается до 30% [36, 43].

За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях.

Тем не менее, 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РПЖ [9, 18, 36].

В тоже время клинической классификации осложнений РПЖ в настоящее время не разработано, хотя, по нашему мнению, это позволило бы выработать единый подход к диагностике, а главное, к тактике оказания специализированной медицинской помощи этим больным с учетом фактора времени их выявления.

Нарушения мочеиспускания — самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ [34]. Причиной его является раковая обструкция. Под обструктивными формами РПЖ подразумевают такие формы роста опухоли, которые нарушают свободный отток мочи по мочевым путям:

— инфравезикальные (обструкция пузырно-уретрального отдела);
— суправезикальные (опухолевое сдавление тазовых отделов мочеточников);
— сочетание обоих типов обструкции [20].

При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции — от 2 до 51%. [51, 55]

Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор -сдавление и изменение уретро-везикального угла. К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.

Процесс опорожнения мочевого пузыря также подвергается своеобразным изменениям. Для обеспечения мочеиспускания детрузорный компонент процесса может усиливаться с развитием гипертрофии, а затем прогрессивно и неадекватно снижаться, создавая условия для суб- и декомпенсации с появлением и увеличением количества остаточной мочи [4, 7].

Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора — доброкачественная гиперплазия и РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты [1, 7, 50]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной обструкции [7].

Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление. Это необходимо и для установления этиологического диагноза, и для определения тактики лечения больных [2].

Постепенное или резкое снижение функциональных резервов детрузора может привести к развитию острой задержки мочеиспускания [7]. По данным Маринбаха Е.В., это состояние отмечается у 20% больных с РПЖ [34]. Симонов В. Я. и Козлов В. А. наблюдали острую задержку мочи у 12% пациентов этой категории [33]. По наблюдениям Аляева Ю.Г. и соавт. острая задержка мочеиспускания, которая может быть первым симптомом рака предстательной железы или возникнуть на фоне его лечения, возникает в 15-20% случаев [3]. Катетеризация мочевого пузыря, в этих ситуациях, может привести к восстановлению мочеиспускания или переходу в фазу хронической задержки мочи [7, 31]. При этом, на фоне снижения сократительной способности детрузора постепенно нарастает количество остаточной мочи и нарушение функции верхних мочевых путей.

Множество наблюдений свидетельствуют о том, что обструкция нижних мочевых путей, кроме дизурических расстройств, приводит к нарушению уродинамики верхних мочевых путей (мочеточников, почек) [54]. Зубко В. И. указывает на очень высокую степень развития этих нарушений (53,2%), наиболее частым из которых является одно- или двусторонний уретерогидронефроз [22].

Гидронефроз и уретерогидронефроз обычно развиваются бессимптомно. Однако, при анализе секционных карт умерших от РПЖ пациентов гидронефроз встречался в 9,7% случаев [45]. Клинических признаков, характерных только для этих состояний, нет [25, 30, 42]. Поэтому для уточнения состояния верхних мочевых путей необходимо применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину его возникновения, выяснение стадии развития. Одним из первых должно быть проведено ультразвуковое исследование [30]. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек — степень их расширения и толщину паренхимы. Комбинация УЗИ с экскреторной урографией и радиоизотопной нефросцинтиграфией составляет первую группу стандартного урологического обследования больного, с помощью которого можно получить качественную информацию об имеющихся функциональных расстройствах [11, 39].

С помощью комбинации различных методов можно дать ответ на основные диагностические вопросы, связанные с характеристикой уродинамических расстройств, а именно: определить характер нарушения (обструктивный или динамический), выявить локализацию и гидродинамическую значимость имеющегося препятствия, а также охарактеризовать выраженность функциональной недостаточности и определить функциональные резервы верхних мочевых путей.

Это особенно важно в связи с тем, что уростаз и нарастающая дилатация верхних мочевых путей влечет за собой снижение кровенаполнения почечной коры и венозный стаз в медуллярной зоне [7]. Подобная перестройка в условиях хронической задержки мочеиспускания опасна развитием воспалительного процесса — пиелонефрита [22, 24]. Многие авторы указывают на возможность развития хронического пиелонефрита при бесконтрольном применении или использовании ударных доз эстрогенов, вызывающих дистрофические изменения в почках [21,43] и снижение тонуса мочеточников [5]. Лейзеруков Е. М. наблюдал признаки пиелонефрита у 71% больных, получающих эстрогенотерапию по поводу РПЖ, в то же время у 50% из них отмечалось расширение верхних мочевых путей [28]. По данным Самсонова В.А. среди осложнений РПЖ пиелонефрит встречается в 51,7% случаев [45]. Автор указывает, что этот инфекционный процесс обычно имеет колибациллярную этиологию. Отличительными особенностями хронического пиелонефрита у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушением уродинамики верхних мочевых путей являются стойкое клиническое течение, частое рецидивирование, устойчивость к антибактериальной терапии [53]. Активный инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах при хирургическом вмешательстве создает предпосылки к развитию кровотечений, септических реакций (причина 4,8% всех летальных осложнений РПЖ [45]), тромбоэмболий (в 2,8% случаев смерти от РПЖ [45]), а также недержанию мочи [14].

Хронический пиелонефрит является одной из основных причин инвалидизации урологических больных вследствие развития в основном хронической почечной недостаточности, доля которой составляет 21-25% [15], вплоть до уремии [30]. При анализе секционных карт в исследованиях Самсонова В.А. отмечено, что уремия явилась результатом пиелонефрита и гидронефроза в каждом четвертом случае РПЖ [45].

Следует отметить, что часть больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу урологических осложнений, уже имеют верифицированный диагноз РПЖ, а, возможно, и получали какой-либо из видов лечения. В этом случае важным представляется наличие диагностического алгоритма обследования этих больных. Однако, большинство (50-70%) составляют больные с неверифицированным диагнозом РПЖ. В этом случае описанные урологические нарушения требуют также этиологической диагностики для выбора правильной тактики комплексного лечения. Данные анамнеза и обследования дают основание заподозрить РПЭЖ как одну из причин описанных проявлений.

При возникновении подозрения на РПЖ в первую очередь принято проводить три необходимых обследования:

1. Пальцевое ректальное исследование. Специфичность метода составляет, по данным Матвеева Б. П., 37,9% [36], Хурсевича Н. А. и соавт. — 10,7% [46].
2. Определение уровня концентрации ПСА крови имеет наименьшее количество ложно-отрицательных результатов и наибольшую специфичность. Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального исследования [18, 27].
3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Специфичность метода при диагностике РПЖ составляет 20-30% [36]. В исследованиях, проведенных Громовым А., показатели эффективности ультразвукового исследования в диагностике РПЖ составили: чувствительность — 70,2%, специфичность — 98,4%, точность — 98,1%, прогностичность положительного результата — 43,4% [17]. Хурсевич Н.А. и соавт. установили степень информативности метода ультразвуковой диагностики на уровне 27,7% [46]. Применение допплеровских методик в сочетании с трансректальным исследованием дает дополнительную информацию для выявления опухоли предстательной железы [29, 48].

Особое место в диагностике РПЖ занимает морфологическое подтверждение диагноза, основанное на исследовании материала полученного при биопсии. Благодаря оптимальному сочетанию низкой травматичности и информативности наиболее распространённой методикой является пункционная биопсия предстательной железы.

Показаниями к выполнению пункционной биопсии в настоящее время являются:

  • очаговое уплотнение в предстательной железе;
  • гипоэхогенная зона, определяемая при УЗИ;
  • повышение уровня ПСА выше 10 нг/мл вне зависимости от данных пальпации железы.

    Несмотря на многостороннее обследование, получаемые данные часто противоречивы. Следует выработать алгоритм диагностики и комплексный подход к оценке результатов, а также оценить место и необходимость проведения каждого из методов обследования при урологических осложнениях РПЖ. Зубков А.Ю. с соавт. в качестве первого этапа диагностического алгоритма у больных с симптомами нарушения мочеиспускания предлагают определять уровень ПСА [23]. На втором этапе, по мнению авторов, всем пациентам должно проводиться пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ для избежания технической ошибки при определении концентрации ПСА крови. В дальнейшем в зависимости от показателей ПСА, данных пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ производится многофокусная биопсия у центральной, периферической и переходной зон каждой доли предстательной железы с целью морфологической верификации диагноза РПЖ. Больным с повышенным уровнем ПСА (до 10 нг/мл) при наличии инфравезикальной обструкции авторы рекомендуют проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы с диагностической и лечебной целью [23].

    Комплексное применение диагностического алгоритма значительно повышает качество диагностики этиологической причины урологических осложнений и улучшает результаты лечения. Однако, такой подход требует дальнейшей разработки, уточнения и дополнения с целью его совершенствования и сокращения сроков оказания специализированной помощи больным.

    Лечебная тактика при РПЖ, осложненном задержкой мочеиспускания, которую в настоящее время обсуждают в литературе, и определяет прогноз, длительность ремиссии, социальную адаптацию пациента.

    Поскольку нарушения уродинамики нижних мочевых путей являются причиной большинства других осложнений РПЖ, вопросы их ликвидации представляют максимальный интерес.

    В настоящее время в хирургическом лечении РПЖ с выраженными расстройствами мочеиспускания имеется три вида наиболее распространенных оперативных вмешательств:

    1. радикальная простатэктомия;
    2. трансуретральная криодеструкция;
    3. трансуретральная или чреспузырная электрорезекция предстательной железы [42].

    В случае впервые возникшей острой задержки мочеиспускания при подозрении на РПЖ Аляев Ю.Г. и соавт. рекомендуют дренировать мочевой пузырь по уретре мочеточниковым катетером № 6 по Шарьеру [3]. Это обеспечивает постепенную эвакуацию мочи, тем самым создает покой детрузору, восстанавливает его тонус, позволяет избежать быстрого развития гнойного уретрита как следствия ишемизации стенок уретры давящим катетером и присоединения инфекции. Дренирование мочевого пузыря позволяет провести комплексное обследование, цель которого — определить распространенность процесса. Однако, длительность дренирования лимитирована, это требует быстрой выработки дальнейшей лечебной тактики. Наличие уже развившегося уретрита не позволяет применять дренажные трубки. Невозможность дренирования в следствие генерализации опухолевого процесса со сдавлением уретры, резко сниженные функциональные способности детрузора, дилатация чашечно-лоханочной системы и хроническая почечная недостаточность рассматриваются авторами как показания к цистостомии, которая также является паллиативным вмешательством.

    Ревунов А.Ф. и Карташов Е.М. предлагают при опухолях нижних мочевых путей, осложненных уретерогидронефрозом и пиелонефритом, проводить двухэтапное лечение: на I этапе — пиелонефростомия с оставлением в лоханке модифицированного скользящего дренажа для непрерывного орошения лекарственными препаратами, а после купирования воспалительного процесса — II этап оперативного вмешательства для восстановления мочеиспускания [44]. В случае локализованного РПЖ возможно выполнение радикальной простатэктомии. Однако, единого мнения о сроках ее проведения нет.

    Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу наиболее часто применяют трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани [14, 18, 41]. Существуют противоречивые мнения о возможности и оправданности применения ТУР при РПЖ. При этом в качестве контраргументов выступают такие факторы, как наличие сомнений в абластичности процедуры и практически полное сохранение периферической зоны предстательной железы, являющейся источником 70% очагов РПЖ [32]. Так, Лопаткин Н.А. с соавт. считают, что при инфравезикальной обструкции, острой задержке мочи и парадоксальной ишурии, вызванных РПЖ, оправдана консервативная тактика: осуществление адекватного дренирования мочевого пузыря, назначение гормональной терапии на 1-3 мес, с последующей попыткой восстановления самостоятельного мочеиспускания. И только в случае неудачи — ТУР. Авторы утверждают, что при таком подходе у 30-40% больных отпадает необходимость в отсроченном лечении [32];

    В исследованиях Борщ В.Ю. и соавт. показаниями к ТУР являлись: неразрешающаяся самостоятельно острая задержка мочи; непереносимость надлобкового дренажа; инфравезикальная обструкция с выраженной дизурией и стремление избежать эпицистостомии. При сравнении годичной выживаемости в группе больных, перенесших ТУР, и контрольной группе (78 и 74%, соответственно) оказалось, что ТУР предстательной железы не приводит к значительному прогрессированию РПЖ в течение года наблюдения [8]. Это мнение подтверждают и данные, полученные Доброхотовым М.А.: единственным фактором, влияющим на продолжительность жизни больного, является стадия процесса и степень злокачественности РПЖ [19]. Поэтому авторы считают, что при наличии обоснованных показаний выполнение ТУР предстательной железы у данной категории больных обосновано. По мнению исследователей, при установленном диагнозе РПЖ необходимо руководствоваться следующими соображениями: для успешного устранения инфравезикальной обструкции и повышения эффективности последующего консервативного лечения удалить максимально возможное количество опухолевой ткани, но при этом не выйти за капсулу, не повредить замыкательный аппарат мочевого пузыря, что возможно при нарушении опухолью нормальных анатомических ориентиров [8, 35]. Варенцов Г.И. и соавт. указывают на целесообразность активной тактики при задержке мочи, вызванной РПЖ: одним из этапов комбинированного лечения должно быть одномоментное эндоскопическое оперативное лечение (ТУР). Данное малотравматичное вмешательство позволяет получить материал для морфологического исследования, улучшить уродинамику, остановить кровотечение. Такая тактика улучшает качество и продолжительность жизни у этой категории больных. Средняя продолжительность жизни в данном наблюдении составила 3,5 года (11 мес — 4,5 года) [12]. При этом Чеченин М.Г. и Робустов В.В. рассматривают ТУР как операцию, которая может быть выполнена по срочным показаниям, и является методом выбора [47]. Многие исследователи указывают на то, что использование ТУР позволяет свести до минимума выполнение инвалидизирующих операций по внеуретральной деривации мочи (цистостомия, уретеропиелонефростомия) [20, 38]. Мартов А.Г. и Гущин Б.Л. указывают на эффективность этого метода и при ликвидации кровотечения из расширенных вен предстательной железы [35]. В целом, по мнению многочисленных авторов, данная операция направлена, главным образом, на улучшение качества жизни больного с целью избавления его от пожизненно наложенной эпицистостомы и удлинение сроков жизни за счет такого морального фактора, как восстановление нормального мочеиспускания и применения антиандрогенов и эстрогенов [8,16,19,38]. При этом, по данным Гориловского Л.М. и Доброхотова М.А., осложнения ТУР наблюдаются в 12,7-13,8%, летальный исход — в 3,4% случаев [16, 19].

    Накопленный урологами опыт криодеструкции и особенно трансуретральной резекции РПЖ показывает безусловную целесообразность частичного удаления опухоли для восстановления чрезуретрального мочеиспускания. Кроме того, в связи с уменьшением массы опухоли было показано повышение эффективности эстрогенотерапии после ТУР [20]. После такой резекции РПЖ и восстановления мочеиспускания антиандрогенная терапия длительно поддерживает удовлетворительное состояние больных, освобождая их от надлобкового дренажа [41]. Важно и то, что ТУР опухолевой ткани предстательной железы приводит к некоторым иммунологическим сдвигам в организме больных. Так, на 7-е и 15-е сутки после проведения ТУР в сыворотке крови отмечается резкое повышение титров антител против ткани предстательной железы (1:126 — 1:256) по сравнению с их содержанием до проведения оперативного вмешательства (1:4 -1:16). Можно предположить, что при этом повышается толерантность иммунной системы к опухолевой ткани предстательной железы [14].

    Хотя ТУР широко применяется в настоящее время, но единого подхода к этому методу лечения не выработано. Поэтому, по-прежнему, актуальным остается вопрос разработки использования ТУР в лечении нарушений мочеиспускания при РПЖ. Важно также разработать четкие показания и последовательность выполнения различных лечебных манипуляций.

    Наряду с этим, многие клиницисты говорят о необходимости предоперационного гормонального лечения, т. н. неоадъювантной терапии. Результатом неоадъювантной терапии является снижение стадии РПЖ, локальное ограничение процесса, уменьшение болезненности и последствий операции, замедление прогрессии и удлинение выживаемости больных [13]. Андрогенная депривация в виде максимальной андрогенной блокады (орхэктомия + антиандрогены) в исследовании Когана М.И. с соавт. приводила к заметному ускорению восстановления функции наружного сфинктера по удержанию мочи при сравнении с теми, кому такая подготовка не проводилась [26]. Однако, до сих пор четко не определены необходимость, показания, режим назначения неоадъювантной терапии в комплексе лечения РПЖ. Место орхэктомии исследовал Бухаркин Б.В. Автором доказано, что этот метод не влияет на продолжительность жизни и не может быть обязательным компонентом комплексного лечения [10].

    При уродинамических нарушениях с гидронефрозом Бегаев А.И. и соавт. проводили дополнительное наружное дренирование мочеточников во время операции [6]. По мнения Петрова С.Б. и Бабкина П.А. изменения мочевыводящих путей (гидронефроз, гидроуретеронефроз) с развитием почечной недостаточности требуют одно- или двусторонней нефростомии и комбинированной терапии хронической почечной недостаточности, а в дальнейшем лечения антиандрогенами [40]. На основании наблюдений Лопаткина Н.А. и соавт. нефростомия абсолютно показана в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефритом. По мнению авторов, дренировать почку следует 2-3 нед до восстановления адекватного пассажа мочи и уменьшения выраженности пиелонефрита [30].

    Перспективным направлением в лечении задержки мочи, в том числе с развитием гидронефротической трансформации, является применение уретральных стентов. В исследовании, проведенном Yachia D. и Aridogan J.A., спонтанное мочеиспускание восстановлено в 55% случаев применения уретральных стентов при раковой обструкции, и эффект сохранялся от 3 до 48 мес после их удаления [56]. По данным Gottfried H.W. и соавт. симптомы обструкции разрешились у 94% пациентов с РПЖ, результат был неизменен в течение в среднем 15,2 мес (от 3 до 38 мес) [52]. Поэтому использование стентов является альтернативой трансуретральной резекции предстательной железы при инфравезикальной обструкции, вызванной раком. Anson K.M. и соавт. указывают на значительную эффективность и увеличение продолжительности жизни при комбинации стентов с андрогенсупрессивной терапией [49]. Это наименее инвазивное вмешательство особенно показано пациентам с впервые выявленным РПЖ с высоким риском оперативных вмешательств. Однако, проблема стентирования мочевых путей по-прежнему представляет большой практический интерес.

    Таким образом, несмотря на то, что урологические осложнения РПЖ хорошо известны, до настоящего времени нет их комплексной оценки: отсутствует клиническая классификация этих осложнений, их специфическая (онкологическая) симптоматика, алгоритм диагностики и обоснованная тактика лечения с учетом факторов времени выявления, выбора метода вмешательства, а также показания и противопоказания как к оперативным, так и консервативным методикам для улучшения качества жизни этой тяжелой группы больных. Эти обстоятельства и обусловливают актуальность выбранной темы.

    Чем помогает катетер при аденоме простаты?

    Процедуру катетеризации мочевого пузыря при аденоме предстательной железы у мужчин проводят только в том случае, когда существует угроза возникновения различных инфекционных осложнений, а также при необходимости промывания мочевого пузыря или выведения из него мочи после различных операционных вмешательств. Это мероприятие является «золотым стандартом» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, применяемым в случае появления остаточной мочи в мочеиспускательном канале.

    Катетер при аденоме простаты не излечивает больного полностью, а лишь устраняет некоторые симптомы данного заболевания – а именно, помогает нормализовать функцию мочеиспускания. Поэтому в том случае, когда консервативные методы лечения этой патологии не дают желаемого эффекта, врач рекомендует пациенту более результативный способ терапии – проведение операции по удалению аденомы предстательной железы. Данные операционные вмешательства могут быть малоинвазивными (энуклеация и вапоризация) или стандартными (например, трансуретральная резекция). Какой метод лечения заболевания выбрать решает специалист, учитывая размеры доброкачественного новообразования и объем предстательной железы. В этой статье мы более подробно остановимся на вопросах, связанных с необходимостью проведения катетеризации мочевого пузыря у мужчин при аденоме, а также узнаем об осложнениях аденомэктомии и наиболее эффективных способах их лечения.

    Как и для чего используют катетер при аденоме простаты?

    Завершающим этапом операции по удалению доброкачественной опухоли предстательной железы является установка катетера, необходимого для отвода мочи из полости мочевого пузыря. Используемый при аденоме простаты катетер имеет вид гибкой трубочки со специальным баллоном на конце. После того, как врач помещает катетер в мочевой пузырь больного, баллон раздувают, таким образом, закрепляя инструмент на необходимом месте. Установленный мочевой катетер присоединяется к специальному резервуару для сбора мочи.

    Катетер при аденоме простаты используется в раннем послеоперационном периоде. Его применение имеет огромное значение в лечении данного заболевания, так как с помощью мочевого катетера обеспечивается полный «покой» для раны образованной после операционного вмешательства, что обуславливает более быстрое и качественное ее заживление. К тому же, установка катетера благоприятствует отхождению кровяных сгустков и фрагментов простаты после хирургической операции. Это снижает риск развития острой задержки мочи, которая часто развивается у пациентов по причине обструкции мочеиспускательного канала фрагментами удаленной железы и сгустками крови.

    В зависимости от вида проведенной аденомэктомии, специалист определяет и длительность использования мочевого катетера в послеоперационном периоде. Так, после легких малоинвазивных вмешательств, таких как лазерная вапоризация или энуклеация, его устанавливают на относительно короткое время – не более 24 часов. В случае же проведения более сложных операций, катетер при аденоме простаты может использоваться гораздо дольше. Например, после трансуретральной резекции доброкачественного новообразования предстательной железы мочевой катетер обычно находится в мочеиспускательном канале больного в течение 2-3 дней.

    Мужчины, у которых еще до операционного вмешательства определялась остаточная моча в количестве до 200 мл или более, обычно довольно длительное время страдают от проблемного мочеиспускания после аденомэктомии. Именно по этой причине таких больных нередко выписывают домой с установленным в мочевом пузыре катетером. Удаляют данный инструмент, как правило, через 4-5 недель, после полного восстановления работы мочевых путей.

    Виды оперативных вмешательств по удалению аденомы предстательной железы

    Хирургический метод лечения данного заболевания заключается в проведении операции по удалению потенциально опасного новообразования. Таких вмешательств существует несколько видов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. Различают легкие (малоинвазивные) и сложные аденомэктомии, рассмотрим же их более подробно.

    Малоинвазивные хирургические вмешательства

    Вапоризация – это удаление аденомы предстательной железы без рассечения наружных тканей, посредством использования специального лазера. В данном случае доступ к пораженному органу осуществляется непосредственно через уретру. Этот способ лечения аденомы простаты все чаще используется современными врачами-урологами, так как считается одним из передовых достижений медицины, и обладает целым рядом преимуществ по сравнению со стандартными или полостными операциями.

    • После лазерной вапоризации больные восстанавливаются намного быстрее.
    • Существенно снижается риск возникновения послеоперационных осложнений.
    • Отсутствует травматизация здоровых органов и тканей организма мужчины при проведении операции.

    Лазерное удаление аденомы предстательной железы является более щадящим методом лечения пациентов, чем даже популярная на сегодняшний день трансуретральная резекция железы. Кроме того, использование такого способа терапии данного заболевания позволяет избежать развития ретроградной эякуляции, являющейся одним из наиболее частых последствий аденомэктомии.

    Энуклеация – этот тип операционного вмешательства применяется для лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты при довольно больших объемах новообразования. С этой целью используют специальный аппарат – гольмиевый лазер. Данное устройство позволяет разделить крупную опухоль на более мелкие части, не нарушив при этом целостность ее капсулы, которая располагается в непосредственной близости с пораженными тканями железы. Как и в случае с вапоризацией, при энуклеации доступ к больному органу обеспечивается через канал уретры.

    Удаляют аденому простаты в два этапа: сначала отделяют пораженную часть железы от ее здоровых тканей, после чего рассекают новообразование на более мелкие доли, которые извлекаются безопасным путем. После аденомэктомии методом энуклеации больному обязательно ставят мочевой катетер – при аденоме простаты он обеспечивает отток содержимого мочевого пузыря на тот период времени, пока работа мочевых путей мужчины не восстановится в полном объеме.

    В данной ситуации установленный катетер при аденоме простаты извлекают по истечении первых 24-36 часов. Полученные фрагменты новообразования подвергают гистологическому исследованию для опровержения или подтверждения злокачественного характера заболевания.

    Сложные и полостные операции по удалению доброкачественной гиперплазии простаты

    • Чреспузырная двухмоментная операция по методу Хольцова

    Данный тип хирургического вмешательства предназначен для ослабленных пациентов, которые страдают нарушением функционирования почек и требуют довольно длительного дренирования мочевого пузыря.

    Первым этапом такой операции является наложение специального отверстия в надлобковой зоне, и установка дренажа, с помощью которого моча выводится из уретры больного. Дренирование в данном случае продолжается сравнительно долго – от 3-4 недель до 5-6 месяцев. Длительность этого мероприятия зависит от того, насколько быстро нормализуется функциональная способность почек и процесс мочеиспускания.

    Второй этап оперативного вмешательства – это энуклеация (удаление лазером) аденомы предстательной железы непосредственно через мочевой пузырь. Явным недостатком подобной операции является необходимость длительного дренирования мочевых путей, что может повлечь за собой достаточно большое количество различных инфекционных осложнений.

    • Чреспузырное одномоментное вмешательство по Федорову-Фрейеру

    Эта операция имеет сравнительно простой подход к лечению патологии и низкую летальность – около 1-2%. Такой тип аденомэктомии может дополняться целым рядом мероприятий, единственной целью которых является обеспечение гемостаза (остановки кровотечения). В данном случае его можно достигнуть при помощи ушивания простатического ложа, посредством наложения швов на края пораженного органа. Поддерживать гемостаз в такой ситуации также помогает специальный катетер, оснащенный баллоном.

    Данный терапевтический метод лечения заболевания существенно снижает кровопотерю в организме мужчины, вследствие чего уменьшается риск возникновения таких опасных осложнений, как заражение крови (сепсис) или почечная недостаточность.

    • Хирургическая операция по Харрису-Гринчаку

    Этот способ лечения аденомы предстательной железы представляет собой ушивание простаты уже после операции по удалению доброкачественного новообразования. В ходе операционного вмешательства из мочевого пузыря больного выводится катетер, оставшиеся после энуклеации ткани удаляются, и на простатическое ложе накладывается несколько швов по краю пораженного органа.

    Когда кровотечение остановлено полностью, мочевой пузырь ушивают наглухо, а в нижний край раны вставляют небольшой выпускник. Моча после операции выводится из уретры с помощью постоянного катетера, устанавливаемого на 10 суток. Такой метод терапии показывает прекрасные результаты, особенно при должном послеоперационном уходе за пациентом. В 1-2 сутки после аденомэктомии мочевой пузырь обрабатывают теплым раствором натрия хлорида или лимоннокислого натрия с целью предупреждения появления сгустков крови в его полости.

    • Позадилобковый метод аденомэктомии

    В наше время подобное хирургическое вмешательство проводится достаточно редко из-за большого количества послеоперационных осложнений, которые возникают у 12-15% всех пациентов.

    Используя этот способ лечения аденомы простаты, доступ к пораженным тканям железы осуществляется с помощью надреза – вертикального или горизонтального. Капсула больного органа также вскрывается разрезом, который располагается в области шейки мочевого пузыря. Новообразование иссекают хирургическими инструментами, отделяя его от стенок мочевого пузыря до центра мочеиспускательного канала. Удаляют аденому в области шейки мочевого пузыря, иссекая также манжетку слизистой данного органа с целью предупреждения обструкции мочевых путей.

    На простатическую капсулу накладывают несколько постоянных швов, а кровоточащие сосуды железы коагулируют (прижигают). Больному в ходе операции также устанавливают катетер, раневую поверхность ушивают, а из нижнего края раны выводят специальный выпускник.

    • Промежностное удаление аденомы простаты по методу Янга

    На данный момент этот метод терапии заболевания практически не используется, так как приводит к развитию серьезных осложнений: импотенции, недержания или задержки мочи, появлению свищей в области промежности.

    Развитие подобных последствий операции достаточно легко объяснить, ведь в данном случае опухоль иссекают через каудальную область железы, которая тесно взаимосвязана с тканевыми структурами наружного сфинктера. Именно поэтому аденомэктомия по методу Янга в наше время считается безнадежно устарелым и малоэффективным методом терапии доброкачественной гиперплазии простаты.

    • Трансуретральная резекция

    На данный момент самый популярный стандартный подход к лечению аденомы. Операция проводится с использованием современного электрохирургического оборудования. Выполняет ее эндоваскулярный хирург, а наблюдает за ходом операционного вмешательства врач-уролог, который проводит непосредственное лечение больного.

    Трансуретральная резекция применяется с целью устранения различных нарушений функции мочеиспускания у мужчин, страдающих доброкачественной гиперплазией или злокачественным заболеванием простаты, а также опухолью или склерозом шейки мочевого пузыря.

    К каким последствиям приводит катетеризации мочевого пузыря

    Катетер при аденоме простаты, установленный в послеоперационном периоде выполняет очень важную функцию – обеспечивает вывод мочи из мочевых путей до того момента, пока не нормализуется самостоятельное мочеиспускание и работа мочеполовой системы мужчины. Однако применение этого медицинского инструмента может не только помочь, но и навредить больному. Дело в том, что используя катетер при аденоме простаты, пациент может столкнуться с различными инфекционными осложнениями – заболеваниями мочевыводящей и репродуктивной системы. В частности, неприятными последствиями катетеризации может стать:

    • Уретрит – нередко возникает на фоне частого применения мочевого катетера, особенно при недостаточно асептичной его установке. Чтобы ликвидировать подобное осложнение необходимо удалить катетер, провести дезинфекцию канала уретры специальным антисептическим раствором и пройти курс антибиотикотерапии.
    • Цистит – данное осложнение очень часто развивается вследствие нарушения функции мочеиспускания, стаза мочи, механических повреждений слизистой мочевого пузыря после введения катетера. У пациентов, которые перенесли аденомэктомию, цистит протекает довольно тяжело, так как плохо поддается лечению, поэтому на фоне острой задержки мочи может тянуться несколько месяцев.
    • Аденомит – также может сопутствовать данному заболеванию. В подобной ситуации воспалительный процесс затрагивает непосредственно ткани аденомы, в которых появляются небольшие гнойники. Симптоматически этот недуг может проявляться затруднением мочеиспускания, болью и тяжестью в промежности. В результате бактериального инфицирования аденома может увеличиться в объеме, что нередко приводит к острой задержке мочеиспускания, выделению мочи с примесью гноя или крови.
    • Хронический простатит – характеризуется образованием плотных узелков, которые очень тяжело отличить от тканевых структур доброкачественного новообразования. Эти узлы имеют воспалительную природу и множественный характер, но исчезают достаточно быстро при должном лечении пациента.
    • Острый простатит – обычно при наличии доброкачественной гиперплазии он протекает латентно, вызывая у мужчины лишь плохое общее самочувствие. Распознать патологию в этом случае можно только с помощью обследования пораженного органа через прямую кишку.
    • Орхоэпидемит – является одним из наиболее частых спутников аденомы. Развивается этот недуг на фоне недавнего острого простатита, а также вследствие катетеризации мочевого пузыря пациента после аденомэктомии. Особенно часто подобное осложнение развивается после того, как мужчине устанавливают постоянный катетер при аденоме простаты. Орхоэпидемит имеет острое течение и характеризуется частым абсцедированием пораженного органа, особенно у ослабленных или пожилых пациентов.
    • Пиелонефрит – это тяжелое гнойное поражение почек, которое также может возникнуть при аденоме. Инфекция проникает в почки через кровь или восходящим путем – из нижележащих органов мочевыводящей системы. Бактерии вызывают образование гнойных абсцессов в причинных органах, вследствие чего функция мочеиспускания серьезно нарушается, что приводит к очень тяжелым последствиям.

    Острая задержка мочи при ДГПЖ – современное решение проблемы

    Острой задержкой мочи принято называть такое состояние пациента, при котором моча накапливается в мочевом пузыре, из-за невозможного самостоятельного опорожнения данного органа.

    Такое патологическое состояние в большинстве случаев можно встретить у представителей мужского пола. Судя по статистическим данным зарубежных ученых, около 10% мужчин в возрастной категории от 60 до 70 лет подвержены подобному недугу. При этом острая задержка мочи у них возникает эпизодически 1-2 раза в 5 лет у каждого больного. В возрасте же от 70-80 лет такое состояние развивается у каждого третьего пациента.

    Становиться ясно, что такое частое появление острой задержки мочи обусловлено анатомическими особенностями строения мужской репродуктивной системы. Самой распространенной причиной возникновения этого патологического состояния у мужчин является аденома предстательной железы, которая наблюдается у 50-65% всех больных. Именно поэтому развитие острой задержки мочи разделяют на две категории: задержка мочеиспускания, возникающая вследствие аденомы простаты и проявляющаяся по другой причине. Данное состояние у пациентов, страдающих аденомой, можно разделить на два вида спровоцированное и спонтанное. Спровоцированная острая задержка мочи возникает на фоне катетеризации, хирургической операции, после проведения анестезии или употребления некоторых лекарственных препаратов. К этой категории также относится острая задержка мочи, вызванная переохлаждением, приемом алкогольных напитков, иммобилизацией и т. д.

    В данном случае существует лишь один способ решения проблемы – вывод мочи из полости мочевого пузыря. Достигается это либо проведением процедуры катетеризации, либо выполнением такого оперативного вмешательства, как цистостомия (установка специального катетера-дренажа в полость мочевого пузыря непосредственно через брюшную стенку вследствие прокола или разреза тканей). Последняя проводится относительно редко, так как в большинстве случаев больному первоначально устанавливают катетер при аденоме простаты во избежание развития острой задержки мочи.

    Установка и уход за цистостомой и катетером при аденоме простаты

      Содержимое:
    1. Зачем при аденоме простаты выводят трубку
      1. Способы установки катетера при аденоме
      2. На сколько ставят трубку при аденоме
    2. Возможные осложнения из-за ввода дренажа
    3. Уход за установленной цистостомой
    4. Как заменить катетер при гиперплазии простаты

    Катетеризация мочевого пузыря, «золотой стандарт» терапии при возникновении реальной угрозы возникновения инфекционного заболевания после удаления предстательной железы. Катетер при аденоме простаты используется для внутреннего введения противовоспалительных и лечебных препаратов, а также улучшения функции мочеиспускания.

    В каких случаях при аденоме простаты выводят трубку

    Катетер при аденоме предстательной железы устанавливают в постоперационный период. Требуется сразу после операции. Катетеризация снижает давление и раздражение на поврежденные во время хирургического вмешательства ткани.

    Дренирование мочевого пузыря при ДГПЖ приносит следующую пользу:

    • Беспрепятственный ввод лекарственных средств и антибиотиков. После операции обязательно промывание фурацилином. Раствор уменьшает раздражение тканей, ускорят заживление ран и препятствует распространению инфекционного заражения.
      Ввод лекарства в мочевой пузырь с помощью катетера, увеличивает эффективность медикаментозной терапии.
    • Отхождение кровяных сгустков и омертвевших фрагментов простаты. Во время оперативного вмешательства удаляется от 30% предстательной железы. Большая часть выводится через эндоскоп. Оставшиеся частички выходят через уретру. Омертвевшие ткани – причина сепсиса организма.
      Промывка мочевого пузыря через катетер ускоряет реабилитацию и уменьшает вероятность осложнений после операции.
    • Снижение нагрузки на травмированные участки ткани. Хирургическая операция, независимо от типа проведения (вапоризация, абляция или ТУР), травмирует здоровые ткани. Включается защитный механизм организма, направленный на восстановление нормальной функции внутренних органов. Наблюдается приток крови к предстательной железе, что приводит к отеку как в случае сильного ушиба.
      Нередко после проведения хирургического вмешательства, мочеиспускательный канал сдавлен до такой степени, что поход в туалет без катетера становится невозможным.

    Способы установки катетера при аденоме предстательной железы

    После проведения оперативного вмешательства, хирург, проводивший резекцию или выпаривание, принимает решение об установке дренажной трубки. Способы катетеризации разные, отличаются предназначением, опасностью осложнений и назначаются строго по индивидуальным показаниям:

      Традиционная катетеризация – при этом решении устанавливают катетер Фолея. Прибор имеет вид гибкой трубки со специальным баллоном на конце. После введения через уретральный канал, пузырь раздувают, чтобы закрепить дренаж в мочевом пузыре. На другой конец трубки Фолея крепится резервуар для сбора мочи, как правило, фиксируемый к ноге пациента.
      Через катетер, в простату водят антисептики и противомикробные препараты, удаляют остатки омертвевшей ткани. Прибор эффективен при кратковременном применении.

    Выведение трубки через живот – катетеризация получила название – цистостома. Главное отличие в том, что трубку выводят в бок. Для этого делается небольшой надрез в брюшной полости, куда вводится дренаж.
    Установленная цистостома при аденоме простаты без должного ухода, становится причиной заражения, полного сепсиса организма или инфекционного заболевания. По этой причине, трубку ставят в брюшную полость крайне редко, только если обычная катетеризация не эффективна.

    На сколько ставят трубку при аденоме простаты

    Длительность установки катетера при гиперплазии простаты определяется степенью инвазивности проведенной операции, состояния пациента на момент хирургического вмешательства и скорости постоперационного восстановления организма:

    • Тип хирургического вмешательства:
      1. Малоинвазивные методы: вапоризация и абляция требуют кратковременной катетеризации, длящейся не более суток. Манипуляции по установке и удалению дренажа проводят во время обязательной госпитализации на 2-3 суток.
      2. После ТУР, период ношения увеличивается до 2-3 суток.

    • Состояние пациента до операции – если показатели остаточной мочи были более 200 мл, после удаления аденомы, оставлять катетер можно на срок до 4-5 недель. На период катетеризации влияет скорость восстановления пациента.
    • Постоперационное восстановление – избавиться от трубки можно только в тех случаях, когда пациент идет на поправку, нормализуется мочеиспускание. При неблагоприятном стечении обстоятельств, дренаж оставляют до полного выздоровления пациента.

    Катетеризация необходима, но несет определенную опасность здоровью пациента. Цель лечащего врача восстановить в короткие сроки здоровье пациента и удалить дренажную систему.

    Возможные осложнения из-за ввода дренажа

    Если учесть, что перечисленные заболевания нередко сопровождаются аллергическими реакциями и другими нарушениями в работе мочеполовой системы, становится очевидным, необходимость строго соблюдения гигиены во время ношения катетера и сокращение сроков ношения дренажа.

    Уход за установленной цистостомой

    Если классический медицинский катетер с мочеприемником по каким-либо показаниям невозможно поставить, требуется длительное ношение дренажной системы, устанавливается цистостома.

    Во время госпитализации ухаживать за больным с дренажной трубкой будет медицинский персонал. После выписки, больному и его родственникам потребуется самостоятельно заботиться о состоянии катетера. Делается это следующим образом:

    • Кожу вокруг входа регулярно промывают кипяченой водой, раствором марганцовки или фурацилина.
    • Участок кожи насухо вытирают и смазывают пастой Лассара.
    • Контролируют постоянный отток мочи. Если жидкость перестала поступать, проблема связана с тем, что катетер выпал, трубка закупорилась или перегнулась.
    • Уход за катетером требуется и внутри дренажной системы, расположенной в мочевом пузыре. Требуется регулярное промывание системы. Так можно предотвратить забивание катетера песком и попадание вовнутрь инфекционных агентов.
      Для промывки берут прибор Жанэ с заполненным в него раствором для промывки: 3% борной кислотой или фурацилином, в концентрации 1к 5000. От системы отсоединяют мочеприемник, подключают шприц и вводят около 40 мл вещества, после чего отсоединяют шприц от системы. Из трубки будут выходить остатки мочи и мусора.
      Процедуру повторяют о тех пор, пока из дренажа не пойдет чистая вода.
    • Замену системы проводят спустя 4-8 недель после установки. Первый раз манипуляции проводят в клинике. Повторная замена выполняется самостоятельно.

    Кожа вокруг катетера при длительном ношении может разрастаться, что приводит к выпадению дренажа. Наблюдается небольшое подтекание через отверстие вокруг вставленного катетера, что требует постоянной обработки участка кожи специальными растворами. Если ситуация не исправляется самостоятельно, потребуется квалифицированная медицинская помощь.

    Как заменить катетер при гиперплазии предстательной железы

    Повторная установка катетера выполняется по прошествии 4-8 недель. Замену выполняет врач-уролог. Если пациент обездвижен, манипуляции проводятся на дому.

    Раньше рекомендовалось попросту обрабатывать вставленную трубку антисептиками, без необходимости доставать дренажную систему. Но исследования показали крайне негативное влияние подобного подхода на иммунную систему и флору мочевого пузыря. Техника замены не дает организму привыкнуть к действию антибиотиков, что особенно важно при инфекционном поражении.

    Одновременно требуется правильная эксплуатация мешкообразных мочеприемников. Рекомендации предписывают опорожнять емкость, когда она заполняется приблизительно наполовину. Спустя неделю использования, заменяют мочеприемник на новый.

    После назначения катетеризации, лечащий врач заинтересован в максимально коротких сроках дренирования мочевого пузыря пациента. Длительное ношение показано только в крайних случаях и чревато осложнениями.

    Источники: http://medi.ru/info/9712/, http://prourologia.ru/opuholi-mochepolovoj-sistemy/opuholi-pochek/adenoma-prostaty/chem-pomogaet-kateter-pri-adenome-prostaty-na-skolko-stavyat-etot-meditsinskij-instrument.html, http://ponchikov.net/health/urologiya/632-kateter-pri-adenome-prostaty.html

  • Комментировать
    0
    70 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Adblock detector