Лимфаденопатия при раке предстательной железы

СОДЕРЖАНИЕ
0
235 просмотров
28 января 2019

Тазовая лимфаденэктомия при раке простаты

М.И. Коган, В.А. Перепечай, В.Л. Медведев

«Идеальные» показания к выполнению радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты (Т1-2) предполагают морфологически доказанное отсутствие регионарных лимфоидных метастазов. Таким образом, гистологический результат двусторонней тазовой лимфаденэктомии, выполненной до удаления простаты, позволяет наиболее достоверно оценить состояние лимфоузлов, особенно при их макроскопическом увеличении. Однако является ли обязательной и в каком объеме лимфаденэктомия при раке предстательной железы (РПЖ)?

На кафедре урологии РГМУ с 1995 г. выполнено 97 радикальных простатэктомий (открытых — 83, лапароскопических — 14) при стадиях рТ1-2-70, рТ3-20, рТ4-7. У 24 пациентов (24,7%) выявлены регионарные метастазы: при рТ4-7 (100%), рТ3-11 (55%) и рТ1-2-6 (8,6%). В 92% наблюдений отмечено поражение запирательных л/узлов, в 48% внутренних подвздошных и лишь в 2,1% — наружных подвздошных. При этом сывороточный уровень PSA при наличии регионарных лимфоидных метастазов оказался выше 10 нг/мл у всех пациентов при рТ4, у 9 из 11 — при рТ3 и у всех пациентов — при рТ1-2. Важно, что у подавляющего числа больных без регионарных метастазов уровень PSA оказался ниже 10 нг/мл. Суммарный индекс Глисона у всех больных с лимфоидными метастазами был >7. Кроме того, у всех пациентов при рТ1-2 N+ — наличие аденокарциномы определялось более чем в 3 биоптатах.

Анализ литературных и собственных данных позволяет нам пересмотреть показания к регионарной тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы и к ее объему. Как при открытой, так и при лапароскопической операции удалению подвергаем группы внутренних подвздошных и запирательных л/узлов с обеих сторон. Если пациент имеет высоко- или среднедифференцированную аденокарциному (суммарный индекс Глисона

Диагностика метастазов в лимфатических узлах

Метастазирование рака предстательной железы в тазовые лимфатические узлы является наиболее ранним проявлением диссеминации опухолевого процесса, поэтому своевременная его диагностика имеет важное значение при решении вопроса о целесообразности радикальной простатэктомии, о масштабах лучевой терапии. После подтверждения диагноза рака предстательной железы гистологическим исследованием биоптатов проводится комплекс лабораторных, рентгенологических и нуклидных исследований для выявления метастазов в костях. При их отсутствии необходимо дополнительно исследовать состояние тазовых лимфатических узлов и лишь после этого решать вопрос о методе лечения.

В течение многих лет считалось, что предстательная железа лишена самостоятельной сети лимфатических сосудов. В 80-х годах текущего столетия было доказано, что в железистых ацинусах железы формируются лимфатические капилляры, которые в последующем образуют лимфатическую сеть, распространяющуюся от центра железы к ее капсуле. В перипростатической субкапсулярной зоне располагается обширная сеть лимфатических сосудов, которые преобразуются в три основных собирательных лимфатических коллектора, впадающих в систему наружных подвздошных, подчревных и прекрестцовых лимфатических коллекторов. Диссеминация рака предстательной железы происходит по этому пути, и первичное метастазирование в парааортальные лимфатические узлы встречается крайне редко.

Частота гистологически доказанных метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах определяется рядом факторов: клинической стадией заболевания, гистологической дифференциацией первичного очага опухоли, его размерами, степенью распространенности злокачественного процесса по железе. При отсутствии дистантных метастазов частота метастазов в лимфатических узлах нарастает по мере прогрессии клинической стадии рака предстательной железы и составляет 23% в стадии Т2 и 56% в стадии Т3. В стадии Т0а метастазы в лимфатических узлах встречаются редко. В то же время случайно выявленная микроскопически диффузная форма рака предстательной железы стадии Т0б низкой степени гистологической дифференциации обладает более высоким биологическим потенциалом, чем клинически пальпируемая опухоль внутрикапсульной локализации, занимающая одну долю железы и имеющая размеры менее 1,5 см в диаметре (стадия Т1а). Частота метастазов в лимфатических узлах в стадии Т0б колеблется от 25 до 33% и соответствует частоте метастазов при вовлечении в злокачественный процесс двух долей (стадия Т2). Степень клеточной дифференциации или гистологическая градация первичной опухоли оказывают влияние на частоту метастазов в лимфатических узлах, рак предстательной железы недифференцированного типа дает большую частоту метастазов, чем рак предстательной железы высокой степени дифференциации (56% против 20%). Локализованные формы рака предстательной железы, относящиеся к низкой степени гистологической дифференциации, имеют частоту метастазов в регионарных лимфатических узлах, в 2 раза превышающую таковую при высокой степени дифференциации опухоли по данным лимфангиография и биопсии лимфоузлов. Ретроспективные клинико-патологоанатомические исследования свидетельствуют об отсутствии метастазов в лимфатических узлах при выявлении гистологических признаков рака предстательной железы в 46% срезов предстательной железы.

В то же время метастазы в регионарных лимфатических узлах имеют место при выявлении гистологических признаков рака предстательной железы в 65 % срезов ткани железы. Частота метастазов в лимфатических узлах нарастает с увеличением размеров железы.

Одним из основных методов диагностики метастазов в лимфатических узлах служит нижняя лимфангиоаденография — сложный инвазивный метод исследования, что ограничивает ее широкое распространение в практике. Этим методом не удается получить достаточно точную информацию о состоянии внутренних подвздошных, запирательных и среднекрестцовых групп лимфатических узлов, которые являются лимфатическими коллекторами первого этапа на пути метастазирования рака предстательной железы. Внутренние подвздошные (подчревные) узлы контрастируются лишь в 50% случаев. Более постоянно удается выявить лимфатические узлы, окружающие запирательный нерв, которые образуют медиальную группу в цепи наружных подвздошных лимфатических узлов. Эта группа лимфоузлов с помощью лимфатических протоков анастомозирует с другими узлами, входящими в состав наружной подвздошной лимфатической цепи, а также с бедренными и общими подвздошными лимфатическими узлами. В отличие от «запирательных» узлов, образующих медиальную группу наружных подвздошных лимфатических узлов, «истинные» запирательные лимфоузлы локализуются на уровне запирательного отверстия и выявляются на лимфограммах лишь у 7% обследуемых. По данным нижней лимфангиоаденографии частота метастазов рака предстательной железы в запирательных лимфатических узлах составляет 34%, внутренних подвздошных лимфатических узлах — 54 %, наружных подвздошных лимфатических узлах — 76 % и парааортальных — 22 %.

Наиболее надежными критериями метастаза рака предстательной железы в лимфатический узел по данным лимфангиоаденографического исследования являются четко очерченный дефект наполнения вогнутой формы с наиболее частой локализацией у края узла, фрагментация узлов, обструкция лимфатических сосудов, недостаточно отчетливое контрастирование группы лимфатических узлов, асимметричное расположение лимфатических сосудов. В неясных случаях диагноз устанавливается на основании дополнительной информации, полученной при тазовой флебографии, томографии таза, КТ и эхографии таза. Чувствительность лимфангиоаденографии в выявлении метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах колеблется в пределах 33 — 75%. Ложноотрицательные результаты составляют 24% и объясняются микрометастазами, которые в связи со своими малыми размерами не могут быть выявлены этим методом. Кроме того, утрата способности контрастирования лимфатического узла имеет место при полном замещении его ткани метастатической опухолью, что также может служить причиной ложноотрицательного результата.

Во всех сомнительных случаях, подозрительных на наличие лимфогенного метастаза, производится чрескожная позадибрюшинная аспирация лимфатических узлов. Чрескожная аспирационная биопсия тазовых лимфатических узлов производится после лимфангиоаденографии под рентгеновским контролем, ибо кончик иглы должен проникнуть в дефект наполнения лимфатического узла, выявленный при лимфографии. Результаты цитологического анализа в значительной степени определяются выбором «подозрительных» лимфатических узлов, подлежащих исследованию, что, в свою очередь, связано с оценкой лимфангиоаденографических признаков метастазов. Узлы с дефектами наполнения, превышающими 10 мм, должны быть подвергнуты биопсии для гистологического подтверждения диагноза. Следует стремиться получить аспират из медиального края узла, поскольку развитие метастаза начинается в синусе с последующим ростом к центру.

Патологические изменения на лимфангиоаденограммах подразделяются на нормальные, патологические и сомнительные. Спустя 15 мин после введения рентгеноконтрастирующего вещества в лимфатические сосуды тыла стопы на рентгенограммах (лимфограммах) таза визуализируется лимфатическая сосудистая сеть вплоть до LI—II, что соответствует сосудистой фазе, или фазе наполнения. Рентгенограммы, произведенные спустя 48 — 72 ч, позволяют судить о состоянии лимфатических узлов (аденографическая фаза, или фаза накопления). К этому времени лимфатические сосуды освобождаются от контрастирующего вещества и равномерно заполняются лимфатические узлы. На патологических лимфангиоаденограммах виден четко очерченный периферический дефект наполнения эксцентрической формы размером более 10 мм в диаметре с участком затемнения серповидной формы; прослеживаются также блокирование маргинального синуса, смещение прилежащих лимфатических сосудов и симптом разрыва цепочки лимфатических узлов. В сосудистой фазе на лимфангиоаденограммах не определяется пересечения дефекта наполнения в опухолевом узле лимфатическими сосудами в противоположность ложному дефекту наполнения в области ворот непораженного узла. Эти особенности следует учитывать во избежание ошибочной диагностики метастатического процесса. Множественные большие дефекты наполнения создают картину причудливой фрагментации лимфатического узла.

Сомнительные дефекты наполнения по данным лимфангиоаденографии могут быть разделены на 3 типа: 1) асимметричное отсутствие узла или группы узлов в связи с тотальным замещением их ткани опухолью; подобная картина расценивается как высокая степень вероятности присутствия метастазов в узлах, особенно при выраженности признаков обструкции лимфатических сосудов, их смещения, развития коллатералей, лимфостаза; 2) небольшие одиночные или множественные дефекты наполнения, фрагментация лимфатических узлов и слабое их контрастирование; 3) дефекты наполнения неправильной формы с неровными контурами. При оценке лимфангиоаденограмм следует учесть, что отсутствие контрастирующего вещества в цепочке лимфатических узлов является высокодостоверным признаком их опухолевой инфильтрации.

Лимфангиоаденография как самостоятельный метод в диагностике метастазов рака предстательной железы в лимфатических узлах не дает достаточной точности. Это обусловлено микроскопическими очагами метастазов, развивающимися на ранней стадии рака предстательной железы, которые еще не могут быть выявлены этим методом. При нормальной лимфограмме частота гистологически подтвержденных метастазов в лимфатических узлах составляет 7—27% при раке предстательной железы высоко дифференцированного гистологического типа и 38 — 82 % при низкой степени гистологической дифференциации опухоли. Однако недостатки лимфангиоаденографии в выявлении метастазов в лимфатических узлах у больных раком предстательной железы не дают оснований отказаться от этого метода исследования. Выявление явных патологических изменений на лимфангиоаденограммах используется при планировании лечения, особенно если речь идет о показаниях к радикальной простатэктомии, результаты которой будут определяться масштабом операции с удалением лимфоузлов, пораженных метастазами. Отрицательные результаты лимфангиоаденографии связаны в большинстве случаев с микрометастазами в лимфоузлах. В этих случаях хороший лечебный эффект достигается радикальной простатэктомией, лучевой терапией (дистанционная γ-терапия и внутритканевое облучение предстательной железы)*. Целесообразность лимфангиоаденографии заключается в возможности дифференцировать умеренно от выраженных признаков метастазов в лимфатических узлах с минимальными изменениями на лимфограммах, Что определит тактику лечения.

Тазовая лимфаденэктомия обычно сочетается с радикальной простатэктомией или интерстициальной имплантацией радионуклидов. При тазовой лимфаденэктомии обычно используется внебрюшинный доступ. Иссечение лимфоузлов начинают на различных уровнях выше бифуркации общей подвздошной артерии и продолжают в дистальном направлении вдоль наружных подвздошных сосудов до паховой связки латерально и вдоль разветвления подчревных сосудов на поверхности мочевого пузыря медиально. Рыхлую соединительную и лимфатическую ткани, окружающие общую подвздошную, наружную подвздошную и подчревные артерии и вены, удаляют с каждой стороны в пределах области, ограниченной латерально — бедреннополовым нервом, сзади — запирательным нервом, а медиально — мочеточником и мочевым пузырем. По данным расширенной тазовой лимфаденэктомии у больных с клинически локализованным раком предстательной железы частота метастазов в наружных подвздошных лимфатических узлах составляет 60%, в запирательных — 53%, в крестцовых — 53% и ягодичных — 47%. Метастазы в парааортальных лимфатических узлах при отсутствии вовлечения в процесс тазовых лимфоузлов встречаются редко. Несмотря на высокую информативность, тазовая лимфаденэктомия как самостоятельный метод диагностики метастазов в лимфатических узлах распространения не получила. Это объясняется инвазивностью метода и высокой частотой осложнений (20—34%). Особенно опасна раневая инфекция, повышенный риск которой создается при мочевой инфекции, сахарном диабете, ожирении. Профилактическое лечение антибиотиками до операции не снижает ее частоту. К другим тяжелым осложнениям тазовой лимфаденэктомии относятся сепсис, ателектаз легких, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость, гепатит, повреждение мочеточников, почечная недостаточность, тромбофлебит вен нижних конечностей, лимфоцеле, отек нижних конечностей, полового члена, мошонки, надлобковой области. Эти осложнения значительно нарастают при проведении в последующем расширенной лучевой терапии или же при сочетании тазовой лимфаденэктомии с радикальной простатэктомией. Поэтому тазовую лимфаденэктомии) следует использовать по строгим показаниям, лишь в сочетании с радикальной простатэктомией у больных с локальной формой рака предстательной железы и минимальными метастазами в лимфатических узлах.

Лимфаденэктомия при раке предстательной железы

Возможно, некоторые спросят: рак предстательной железы, и вдруг – удаление лимфатических узлов… Как же связаны эти явления? Ответ кроется в патофизиологии распространения опухоли. Дело в том, что лимфатические узлы являются коллекторами всего чужеродного в организме, будь то бактерии, вирусы или раковые клетки. Макрофаги, циркулирующие в крови, «полиция» нашего организма, захватывают вредоносный агент и транспортируют к лимфатическим узлам, по пути осуществляя его генетическую идентификацию и обезвреживание. С другой стороны, опухоли выработали в процессе эволюции свое «контроружие» — генетический уход из-под контроля иммунной системы. Это значит, что поверхность опухоли для иммунной системы «не видима», что позволяет незаметно распространить свои ростки по всему организму. Кстати, современные методы лечения онкологических заболеваний, так называемые «вакцины против рака» направлены как раз на активацию собственной защиты и повышение «распознаваемости» опухоли. Для этого к опухолевым клеткам прикрепляют специальные «метки» — сигналы для макрофагов.

Когда в организме возникает опухоль, ее клетки пытаются «проникнуть» дальше, но задерживаются первыми «охранниками» — регионарными лимфатическими узлами. Этим объясняется то, что до появления метастазов в других органах поражаются ближайшие лимфатические узлы.

Интенсивные исследования вовлечения лимфатических узлов в патологический процесс при раке предстательной железы начались в 1948-1952 гг. Уже тогда было показано, что, в основном, такие лимфатические узлы находятся в области запирательной ямки и по ходу внутренней подвздошной артерии.

Оперативное лечение рака предстательной железы выполняется, в первую очередь, пациентам без метастазов в лимфатические узлы. Многие врачи до настоящего времени рассматривали появление увеличенных лимфатических узлов как крайне неблагоприятный фактор, заставляющий отказаться от радикальной операции и заставляющий довольствоваться консервативными методами лечения. Но последние исследования показали, что даже при наличии пораженных лимфатических узлов, но своевременном их распознавании и удалении, шансы на выздоровление достаточно велики. Удаление предстательной железы вместе с лимфатическими узлами и гормональная терапия приводят к повышению 10-летней выживаемости до 80%. Польза от удаления лимфатических узлов двоякая: во-первых, их исследование помогает произвести точную оценку состояния и распланировать последующее лечение, а во-вторых, это лечебная процедура. С другой стороны, лимфаденэктомия сама по себе несет риск возможных осложнений, поэтому она проводится только при целесообразности. Критериями целесообразности выступают клиническая стадия, уровень ПСА, значение по Глисону, которые позволяют оценить степень риска метастазирования в лимфоузлы. Мнения экспертов о конкретных пороговых значениях расходятся. Так, Европейская ассоциация урологов, к группе низкого риска относит пациентов с уровнем ПСА < 20 нг/мл, клинической стадией Т2а или меньше, суммой баллов по Глисону < 7. Немецкое общество урологов склоняется к мнению, что от лимфаденэктомии можно отказаться лишь при таких показателях как ПСА <10 нг/мл, оценка по шкале Глисона ≤6, стадия опухоли до cT1с, всем остальным пациентам показано удаление лимфоузлов.

ИГРА В ПРЯТКИ

В описательной классификации опухолей, TNM, буква „N“ как раз и характеризует метастазы в лимфатических узлах, N0 – это отсутствие таких метастазов, а N1 – их наличие. Для диагностики поражения лимфатических узлов применяют несколько методов. Во-первых, непрямой метод: низкодифференцированная опухоль в биоптатах предстательной железы указывает на высокую вероятность ее распространения. Во-вторых, применяются КТ или МРТ, хотя выявление увеличенного лимфатического узла еще не указывает на опухолевую природу этого процесса. Разработаны пороговые значения размеров, характерные для пораженных метастазами лимфатических узлов: 0,8 см для узлов округлой формы и 1,0 см в наименьшем измерении для узлов овальной формы. Тем не менее, КТ и МРТ имеют ограниченное значение в данном случае: микроскопические изменения с помощью этих методов определить невозможно.

В последнее время используется МРТ с высоким разрешением и лимфотропными частицами железа. Здоровые лимфатические узлы захватывают такие частицы, принесенные из крови макрофагами, окрашиваясь в черный цвет. Пораженные лимфатические узлы захватить частицы не могут, поэтому в черный цвет не окрашиваются, а интенсивность свечения от них больше.

Еще одним методом диагностики является непосредственная биопсия узлов, хотя нередки и ложноотрицательные результаты.

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

Достоверно установить факт поражения лимфатических узлов и определить распространенность можно лишь путем оперативного удаления и гистологического исследования материала. Операция выполняется в трех вариантах: ограниченном, стандартном и расширенном. При ограниченной лимфаденэктомии удаляется 8-10 лимфатических узлов из запирательной ямки, при стандартной – также лимфоузлы по ходу наружной подвздошной артерии и запирательного нерва, а при расширенной – лимфоузлы внутренних подвздошных артерии и вены, а также предкрестцовой области и, при необходимости, по ходу общей подвздошной артерии. При расширенной лимфаденэктомии удаляется до 50 узлов, минимум 20. С одной стороны, расширенная лимфаденэктомия представляет больше шансов для выявления метастазов и правильного подбора лечения. Так, примерно у 26% пациентов при расширенной лимфаденэктомии обнаруживаются метастазы. С другой стороны, этот метод имеет свои недостатки: увеличивается время операции, возникает большее количество хирургических осложнений. Кроме того, такие операции может выполнять лишь хирург с достаточным опытом. К сожалению, даже расширенное удаление лимфатических узлов не всегда может гарантировать искоренение опухоли: иногда остаются узлы, находящиеся вне операционного поля. Одним из частых осложнений является лимфоцеле – объемное скопление лимфатической жидкости в области удаленных или поврежденных лимфатических сосудов. Современные хирургические техники позволяют избежать этого осложнения таким образом, что оно возникает менее, чем у 2% пациентов. Кроме того, к возможным осложнениям относится повреждение соседних органов и крупных сосудов. Оценка пользы и риска от лимфаденэктомии в каждом случае выполняется индивидуально.

ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ

В настоящее время показано, что 10-летняя выживаемость после лимфаденэктомии увеличивается, составляя 60-94% даже при дальнейшем подъеме ПСА. Для пациентов, имеющих лишь несколько метастазов рака простаты, лимфаденэктомия представляет собой хороший шанс на полное излечение. Для пациентов с поражением одного сторожевого лимфатического узла (лимфатический узел, к которому происходит отток лимфы из пораженного региона предстательной железы) 5-летняя выживаемость составляет более 90%.

Источники: http://www.urolog-site.ru/materiali/rpj/tlae-rpj.html, http://www.medical-enc.ru/prostata/diagnostika-metastazov-v-limfaticheskih-uzlah.shtml, http://www.medplus24.ru/magazine/germany_treatment/675.html

Комментировать
0
235 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector