Методы скрининга рака предстательной железы

СОДЕРЖАНИЕ
0
34 просмотров
28 января 2019

Просто о простате нужно помнить. Скрининг рака предстательной железы

Если бы тема не предполагала крайней степени серьезности разговора, рак предстательной железы можно было бы назвать котом в мешке. На протяжении долгого времени, измеряющегося годами, болезнь может развиваться абсолютно бессимптомно. Без боли, дискомфорта, каких-либо других проявлений нездоровья. А потом одномоментно «выстрелить» всеми залпами сразу. И, увы, нередко – на поражение.

Нет смысла начинать бояться загодя. Но еще меньше его в том, чтобы ничего не делать в ситуации, когда найти и обезвредить болезнь можно прежде, чем она перейдет в атаку.

Будь мужчиной — сходи к врачу

Зачем это нужно?

Статистика онкологов не предполагает разночтений: рак предстательной железы – заболевание, которое диагностируется чаще других онкопатологий. Место лидера ему уступают даже такие распространенные онкологические болезни, как рак легкого, колоректальный рак и рак молочной железы. Лишь около половины случаев выявляемых злокачественных опухолей простаты имеют ранние стадии заболевания, что, безусловно, влияет на сложность лечения болезни и ее положительный исход. В то же время, если болезнь обнаружена на ранней стадии, вероятность полного выздоровления достигает 100%! Поэтому регулярное профилактическое обследование оправданно должно стать делом №1 в списке приоритетов современного и ответственного мужчины.

В чем смысл скрининга?

До сих пор наиболее распространенным способом диагностики патологий предстательной железы был и остается метод пальпации при очном осмотре у уролога (пальцевое ректальное исследование — ПРИ). Однако традиционность метода в этом случае не равнозначна его эффективности. Как правило, обнаруженные таким образом злокачественные новообразования уже имеют достаточно большие размеры. А дополнительное обследование может выявить распространение раковых клеток на соседние и отдаленные органы.

Важным элементом для диагностики онкологических заболеваний простаты служит также трансректальное ультразвуковое исследование. Но и этот метод нельзя назвать однозначно надежным и решающим для постановки диагноза. Учитывая особенности опухоли предстательной железы, практически каждый второй случай рака простаты остается для УЗИ «невидимым».

Наиболее информативным в настоящее время является анализ крови на ПСА.

ПСА – простат-специфический антиген – белок, который вырабатывается исключительно предстательной железой. В норме его присутствие в крови допустимо в низких концентрациях. Превышение порогового значения ПСА может свидетельствовать о патологических изменениях в структуре железы и происходящих в ней процессах.

Таким образом, скрининг рака предстательной железы в первую очередь предполагает именно анализ крови на ПСА у всех мужчин в возрасте от 50 до 65 лет.

Не случайно скрининговые обследования показаны именно этой возрастной группе. По многолетним подтвержденным данным, злокачественные опухоли простаты у мужчин до 40 лет – явление крайне редкое. Еще в течение 10 лет риск возникновения патологии остается низким. (Исключение составляют мужчины с наследственной предрасположенностью к раку простаты.) Но после 50 лет вероятность развития злокачественных новообразований резко возрастает у всех мужчин, что напрямую связано с происходящими в организме возрастными изменениями. При этом опухоли чаще всего агрессивные и при отсутствии своевременного и эффективного лечения несут прямую угрозу жизни пациента. У мужчин старше 70 лет, если рак не был обнаружен до сих пор, нет смысла искать его целенаправленно: как правило, опухоль настолько незначительна, что никак не влияет на общее самочувствие и качество жизни. Либо лечение в этом возрасте, тем более радикальное, не будет иметь принципиального значения для качества и продолжительности жизни пациента.

Учитывая эти обстоятельства, анализ крови на ПСА с периодичностью 1 раз в 2 года у мужчин старше 50 лет, как первый этап профилактического скрининга на предмет ранней диагностики рака простаты, большинство ученых-онкологов признают более чем оправданным.

Если уровень простат-специфического антигена превышает допустимые пределы, предусмотрен второй этап обследований. А именно: систематическая биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ.

Верхней границей нормы считается содержание ПСА в крови в концентрации 4 нг/мл. Однако, в последнее время специалисты склоняются к тому, чтобы у мужчин в возрасте до 55 лет снизить пороговое значение уровня ПСА до 2,5-3 нг/мл, полагая, что это может существенно увеличить шансы на диагностику злокачественных опухолей в начальной стадии развития.

Биопсия является единственным верным способом подтвердить или опровергнуть наличие раковых клеток. Систематическая биопсия подразумевает проведение не менее 6 пункций одномоментно, чтобы исключить заболевание. В некоторых случаях их количество может быть значительно увеличено. Процедура малоприятная, но для ее проведения используются самые современные и эффективные обезболивающие средства, чтобы свести к минимуму болезненность и дискомфортные ощущения для пациента.

Провериться нельзя пропустить

Собственно, запятую каждый читатель может поставить там, где сам посчитает нужным.

Ведь нет смысла лукавить: в научном сообществе онкологов до сих пор не пришли к единому мнению о безусловной пользе скрининга рака предстательной железы. Тот же уровень ПСА в крови, например, может быть повышен в ряде случаев, далеких от онкологии. Обнаружить превышение допустимой концентрации антигена с одинаковым успехом можно, как при действительном раке простаты, так и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и даже после страстной интимной близости накануне забора анализа. Именно по этой причине наличие злокачественной опухоли подтверждается только у 30-50% мужчин с повышенным уровнем ПСА в крови.

Но тут, пожалуй, самым веским аргументом для мужчин, должно послужить напоминание: если есть хотя бы минимальный шанс предупредить болезнь, глупо им не воспользоваться. Хотя бы ради того, чтобы запятая не превратилась в точку.

Методы скрининга рака предстательной железы

Рак предстательной железы является злокачественным новообразованием, возникающим из эпителия альвеолярно-клеточных желез. Заболеваемость раком предстательной железы в России составляет в среднем от 2 до 4 %. Рак простаты является причиной почти 10 % смертей от опухолей у мужчин и одной из главных причин смерти у пожилых пациентов.

Эпидемиология

Рак предстательной железы, как правило, развивается у мужчин старшего возраста, и он является второй лидирующей причиной летальных исходов от рака среди мужчин. Рак предстательной железы является типично возрастным заболеванием. Он не вызывает никаких симптомов и вследствие этого не диагностируется долгие годы. В то же время, фактически, большинство мужчин умирают с раком простаты, а не от рака простаты. Приблизительно 20 % мужчин заболевают раком предстательной железы в течение всей своей жизни, и только 3 % фактически умрут от этой болезни.

Причины рака предстательной железы

К основным причинам рака предстательной железы относят генетическую предрасположенность, возрастные гормональные изменения, дисбаланс нутриентов. Наличие вируса XMRV рассматривается как возможная дополнительная причина.

Генетические факторы. Ученые подсчитали, что около 9 % случаев рака предстательной железы могут быть результатом наследственного генетического предрасположения. Приблизительно 15 % мужчин с раком простаты имеют мужчину-родственника первой степени (отец или брат), болеющего раком предстательной железы, в то время, как среди основного населения эта цифра составляет 8 %. Ученые-медики идентифицировали генетическую альтерацию, увеличивающую риск развития рака предстательной железы. Исследователи выявили четыре мутации гена «Наследственного Рака Простаты 2» (НРП2), предрасполагающие мужчин к большему риску заболеть раком предстательной железы. Две из этих мутаций приводят к высокому риску развития рака простаты, в то время как две другие мутации вызывают средний уровень развития болезни. Мужчины, являющиеся носителями одной из двух мутаций высокого риска, имеют вероятность заболевания раком предстательной железы в 5—10 раз выше, в то время как у мужчин, имеющих одну из двух альтераций среднего риска, вероятность заболевания раком простаты в 1,5—3 раза выше, чем у обычного населения.

Внешние факторы. До настоящего времени до конца нет четкого понимания, почему у одних людей рак предстательной железы развивается, а у других нет. Удивительно, но когда люди из районов с низким уровнем рака простаты переезжают в районы с более высоким уровнем распространения рака, они приобретают более высокие риски заболеваемости, вероятно, вследствие изменений окружающей среды, хотя их генетическая структура не изменилась. Это предполагает, что факторы окружающей среды могут играть более значительную роль, чем генетические факторы в развитии рака простаты. Несмотря на то, что причины рака предстательной железы остаются неоднозначными, ученые идентифицировали несколько факторов риска, связанных с раком предстательной железы.

Возраст. Сфера действия рака предстательной железы драматически увеличивается с возрастом. Рак предстательной железы редко появляется у мужчин в возрасте до 50 лет. Рак простаты наиболее распространен у мужчин старше 55 лет, а средний возраст постановки диагноза составляет 70 лет. Риск заболевания раком предстательной железы показательно увеличивается после 50 лет. Фактически, к 60 годам у 34 % мужчин появляются ранние признаки рака предстательной железы, а после 80 лет уже 70% мужчин имеют это заболевание.

Диета. Существуют убедительные свидетельства того, что диета играет определенную роль в развитии рака простаты. Некоторые исследования показывают, что рак простаты больше преобладает у населения, которое употребляет диету, богатую животными жирами и бедную определенными питательными веществами. Фактически, 15 из 22 клинических исследований показали, что употребление более жирной диеты связано с более высоким риском развития рака предстательной железы. Одно из исследований продемонстрировало, что у мужчин, потребляющих пищу, богатую жирами, риск заболеть раком простаты повышается на 40 %.

Некоторые исследования заключают, что диеты, богатые такими питательными веществами, как лейкопен, витамин Е и селен, могут фактически снизить риск развития рака предстательной железы. Это подтверждает предположение, что диеты с недостатком этих питательных веществ могут увеличить риск рака простаты. Безусловно, требуются дополнительные исследования, чтобы установить четкую связь между диетой и раком предстательной железы.

Гормоны. На сегодня определено, что высокие уровни тестостерона могут увеличить риск развития рака предстательной железы.

Раса. Уровень заболеваемости раком простаты наиболее высок среди чернокожего населения, имеет среднее значение среди белых и низок у коренных японцев и коренных американцев. У чернокожих людей вероятность заболевания раком простаты почти в два раза выше, чем у белых, у них также в два раза выше вероятность смертельных исходов от этой болезни.

Профилактика. Несмотря на то, что отчетливые причины рака предстательной железы не установлены, имеющиеся предположительные этио-патогенные факторы подлежат выявлению и контролю.

Диета. Ученые давно оценивают связь между диетой и всеми видами рака, интенсивные исследования связи между диетой и раком предстательной железы продолжаются. Ряд проведенных недавно исследований показал, что диеты с низким содержанием жиров, лейкопена, витамина Е и селена могут сыграть определенную роль в предупреждении или, по крайней мере, в замедлении развития рака предстательной железы.

Лейкопенпредставляет собой каротиноид, содержащийся преимущественно в помидорах и томатных продуктах. В 57 из 72 исследований лейкопен был связан с более низким риском развития рака простаты. В ходе одного исследования участники либо получали, либо не получали добавки с лейкопеном перед хирургическим вмешательством. Только у 33 % из группы, получавшей лейкопеновые добавки, наблюдалось развитие рака, по сравнению с 75 % представителей контрольной группы. Более того, уровни простат-специфического антигена (ПСА) группы, получавшей лейкопеновые добавки, упал на 20 %, в то время как концентрация ПСА контрольной группы оставалась неизменной.

Витамин Есуществует в двух формах: альфа-токоферол и гамма-токоферол. Альфа-токоферол является основной формой витамина Е в препаратах или пищевых добавках, в то время как гамма-токоферол является основной формой витамина Е в диете. Оба эти вещества связаны с пониженным риском развития рака предстательной железы. Одно исследование, сфокусированное на изучении рака легких, предположило пользу от витамина Е для снижения риска развития рака простаты. Результаты показали, что ежедневное потребление 50 мг добавок с витамином Е при 5—8-летнем курсе лечения приводит к снижению сферы распространения рака предстательной железы на 32 %. В ходе одного объединенного исследования была изучена связь между раком простаты и тремя микро-нутриентами: альфа-токоферолом, гамма-токоферолом и селеном. Ученые использовали плазму и образцы ногтя на пальце для того, чтобы измерить уровни трех микро-нутриентов у 117 мужчин с раком простаты и у 233 мужчин без признаков рака. Результаты продемонстрировали, что эти микро-нутриенты связаны с пониженным риском развития рака предстательной железы. Самая сильная связь была выявлена для гамма-токоферола. Риск заболевания раком предстательной железы для мужчин, имеющих самый высокий уровень гамма-токоферола, был в 5 раз ниже, чем для мужчин с самым низким уровнем. Риск развития рака простаты уменьшался с увеличением концентраций гамма-токоферола. Селен и альфа-токоферол также связаны с понижением риска рака простаты, но только при наличии более высоких концентраций гамма-токоферола. Так как добавки с альфа-токоферолом могут фактически снизить уровни гамма-токоферола, ученые пришли к выводу, что баланс этих двух элементов может стать важным фактором для снижения риска развития рака предстательной железы.

Селенявляется существенным элементом, необходимым для формирования и функционирования, по крайней мере, 13 протеинов. Исследования, проводимые с животными, показали, что увеличение диетического потребления селена может привести к уменьшению сферы распространения некоторых видов рака. Ряд исследований выявил связь между усиленным употреблением селена и пониженным риском развития рака простаты. Два последних исследования, в ходе которых группы, принимавшие селеновые добавки, сравнивались с контрольными группами, продемонстрировали снижение риска развития рака предстательной железы почти на 60 %.

Влияние гормонов. Связь между уровнями тестостерона в течение жизни и раком предстательной железы побудило ученых исследовать, может ли финастерид, являющийся ингибитором гормона, снизить сферу распространения рака простаты. В настоящее время проводится крупное исследование с применением плацебо для оценки финастерида как химиопревентивного агента от рака простаты.

Скрининг и ранняя диагностика

Рак предстательной железы является второй лидирующей причиной смертности среди мужчин. Как и в случае с другими видами рака, раннее выявление увеличивает шанс излечения заболевания; пока еще не ясно, снижает ли скрининг рака простаты количество летальных исходов от этого заболевания. Часто после постановки диагноза рака предстательной железы врачи и пациенты выбирают курс «настороженного ожидания», а не начала лечения. Несмотря на разногласия, все еще рекомендуется, чтобы мужчины проходили ежегодный скрининг на выявление этого заболевания с использованием пальцевого исследования прямой кишки, анализа крови на простат-специфический антиген (ПСА) и трансректального ультразвукового исследования. Сейчас рекомендуется, чтобы мужчины начинали скрининг с применением ПСА в 50 лет, а мужчины-афроамериканцы и мужчины с наследственной предрасположенностью к раку простаты начинали проходить ежегодный скрининг в возрасте 45 лет.

Пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки врач вводит палец в перчатке в прямую кишку с целью оценки структуры ткани и размера простаты. Этот метод на протяжении многих лет является наиболее распространенной процедурой скрининга предстательной железы; однако предстоит еще определить, является ли этот метод эффективным в снижении количества летальных исходов от рака простаты.

Анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА). Простой анализ крови позволяет лаборантам определить уровни ПСА — белка, вырабатываемого и распределяемого предстательной железой. Высокие уровни ПСА могут указывать на наличие раковых клеток предстательной железы или на другие нераковые состояния простаты.

Трансректальное ультразвуковое исследованиеподразумевает введение в прямую кишку небольшого зонда, излучающего высокочастотные звуковые волны, которые отражаются от предстательной железы и вызывают формирование визуального эха. Компьютер использует эхо для создания картинки, называемой сонограммой, которая позволяет выявить патологические зоны. Ученым еще предстоит выяснить, эффективно ли трансректальное ультразвуковое исследование в снижении количества летальных исходов от рака простаты.

Хотя сегодняшние рекомендации по скринингу являются стандартными, некоторые исследования показывают, что более ранний поиск предикторов рака предстательной железы может быть более эффективным. Недавно ученые провели исследование с применением специальной компьютерной программной обработки для того, чтобы определить, сколько жизней можно было бы спасти, используя тест на ПСА в каждом из семи различных случаев. Исследователи выявили, что наиболее эффективной стратегией является начало проведения тестирования на ПСА в возрасте 40 лет, повторение теста в 45 и 50 лет и прохождение теста в последующем каждые два года.

Скрининг рака имеет спорное значение в тех случаях, когда еще неизвестно, действительно ли данный тест позволяет сохранить человеческие жизни. Противоречие возникает в том случае, когда непонятно, могут ли преимущества, полученные от скрининга, перевесить риски последующих диагностических испытаний и методов лечения рака. Например: при скрининговом исследовании рака предстательной железы с помощью теста ПСА можно обнаружить небольшие злокачественные образования, которые никогда бы не стали угрозой для жизни, но после обнаружения потребуют лечения. Эту ситуацию называют гипердиагностикой, она представляет опасность для мужчин в виде осложнений от ненужного лечения, например, в виде операции или облучения. Последующие процедуры, используемые для диагностики рака предстательной железы (биопсия предстательной железы), также могут вызвать побочные эффекты, включающие кровотечение и инфекцию. Лечение рака предстательной железы может вызвать недержание (неспособность контролировать поток мочи) и эректильную дисфункцию (уровень эрекции недостаточен для сексуального контакта).

Стратегия усовершенствования скрининга и ранней диагностики

Исследователи продолжают развивать и совершенствовать лабораторные тесты с целью улучшения специфичности теста на ПСА. Более специфические результаты тестов на ПСА могут способствовать устранению дальнейших инвазивных процедур, снятию обеспокоенности и сокращению медицинских затрат пациентов с повышенными уровнями ПСА с доброкачественным состоянием.

Специфические антигены простаты могут быть обнаружены в различной форме в крови, что может создать трудности для интерпретации. Специфические антигены простаты могут быть связаны с различными молекулами в крови или существовать как изолированные «свободные» протеины. Ингибитор протеазы α1 представляет собой один из специфических белков, связанный, в основном, с ПСА в крови. Предыдущие исследования показали, что соотношение свободных ПСА к общему количеству ПСА увеличивает точность выявления рака простаты. С целью дальнейшего получения специфичности тестирования на ПСА ученые недавно разработали анализ крови, позволяющий обнаружить наличие ингибитора протеазы α1, связанного с ПСА.

Инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) и инсулиноподобный фактор роста связывающий протеин 3 (ИФР-СП-3) могут помочь отличить доброкачественную гиперплазию предстательной железы от рака предстательной железы. Повышенные уровни ИФР-1 и ИФР-СП-3 у мужчин с низкими и средними уровнями ПСА предупреждают о раке простаты. Отношение ИФР-1 и ИФР-СП-3 к свободным ПСА стоит выше, чем применяемое сейчас соотношение «свободный/общий» ПСА в распознавании доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы.

Предиктивное генетическое тестирование. Исследователи недавно идентифицировали генетическую альтерацию, увеличивающую риск заболевания раком предстательной железы. Существует 4 различных альтерации гена наследственного рака простаты 2 (НРП2), наличие которых указывает на средний или высокий уровень риска заболевания раком простаты у мужчин. Хотя ученые еще не понимают, каким образом альтерации НРП2 влияют на последующее развитие рака простаты, они продолжают исследовать свойства и характеристики этого гена. Поскольку вопросы по динамике этого гена все еще открыты, более точная информация могла бы внести свой вклад в развитие предиктивного генетического тестирования и, возможно, в создание даже новых лекарственных препаратов от рака простаты, которые будут направлены исключительно на эту генетическую альтерацию. Хотя индентификация НРП2 является перспективной, требуются дополнительные исследования, прежде чем тестирование НРП2 станет доступным в клинической практике.

С 1994 г. изучается связь между геном GSTP1 и раком простаты. В своем недавнем клиническом исследовании ученые оценили точность уровней метилирования гена GSTP1 в прогнозировании наличия рака простаты. Ученые обследовали удаленные хирургическим путем ткани простаты 69 пациентов с локализованным раком простаты и 31 пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 28 из 69 пациентов с локализованным раком простаты также имели предраковые ткани, которые были изучены. Среднее соотношение метилированных генов GSTP1 к контрольному гену в других образцах тканей составило 0 для ткани с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, 1,4 для предраковой ткани и 250,8 для клинически локализованного рака предстательной железы. Ученые также проанализировали эффективность измерения метилирования гена GSTP1 при постановке диагноза рака простаты в небольших образцах-биоптатах. Для этого клинического исследования соотношение метилированного гена GSTP1 к контрольному гену было измерено в небольших образцах-биоптатах, взятых у 21 пациента с высоким уровнем ПСА. Из всех пациентов 10 пациентам был поставлен правильный диагноз об отсутствии рака простаты, а 10 из 11 был поставлен правильный диагноз рака простаты с использованием соотношения GSPT1. Эти результаты вселяют надежду и показывают, что измерение метилирования GSTP1 может быть использовано для повышения точности выявления ранней стадии рака предстательной железы.

Микропузырьковое УЗИ. Новые достижения в области УЗИ предусматривают применение цветного допплеровского картирования в сочетании с микропузырьковым контрастом, что позволяет врачам эффективнее определить наличие и точное положение образования в самой простате. Микропузырьки представляют собой крошечные пузырьки газа, способные проникать через маленькие кровяные сосуды, не причиняя никакого вреда. Пузырьки усиливают изображение путем увеличения интенсивности фонового рассеивающего сигнала. Вследствие того, что кровеносные сосуды и поток крови преобладают в большей степени в раковых тканях, чем в нормальных, микропузырьки концентрируются в раковых тканях, что отображается на картинке УЗИ. Данные микропузырькового допплерографического исследования позволяют врачам с большей точностью определить место для взятия биопсии. Недавно ученые сравнили допплерографию с микропузырьковым контрастным агентом и обычную ультрасонографию. Пациенты (84 мужчины), участвовавшие в этом исследовании, сначала исследовались с применением микропузырьковой допплеросонографии, затем им выполнено 5 биопсий. Затем пациенты прошли стандартную (черно-белую) ультрасонографию и 10 биопсий. Позже точность биопсий можно было сравнить для одного и того же пациента. Степень выявления рака простаты составила 27 % для биопсий с применением методов Допплера по сравнению с 20 % для обычной ультрасонографии. Общий основной уровень выявления рака предстательной железы посредством биопсии составил 13 % для биопсий с применением методов Допплера по сравнению с 4,9 % для обычной ультрасонографии. Эти результаты показали, что применение методов Допплера в совокупности с микропузырьковым контрастом может дать врачам возможность более точно определять оптимальное место для биопсии. Это приведет к меньшему количеству биопсий, чем при обычной ультрасонографии, и повышению уровня выявления рака. Более того, затраты могут быть снижены почти на 50 %.

Таким образом, ежегодно, начиная с 50 лет, мужчинам, ожидаемая продолжительность жизни которых в будущем составляет, по крайней мере, 10 лет, необходимо выполнять анализ крови на наличие простат-специфический антиген (ПСА), а также пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Мужчины из группы высокого риска (афроамериканцы, а также пациенты, имеющие в семье у одного или нескольких родственников первой степени [отец, братья] диагностированную до 65 лет патологию предстательной железы) должны начать проходить обследования в 45 лет. Мужчины с еще более высоким уровнем риска, в семье которых данное заболевание отмечается у нескольких родственников первой степени в раннем возрасте, могут начать скрининг в 40 лет. В зависимости от результатов первого теста, дальнейшие диагностические процедуры могут быть отложены до возраста 45 лет.

Всем мужчинам необходимо предоставить информацию о преимуществах, ограничениях и вреде раннего обнаружения и лечения рака предстательной железы, а также о тех сомнениях, которые имеют место. Это позволит им принять решение о проведении данного обследования, основываясь на полной и достоверной информации.

Необходимо также выполнить обследование тех мужчин, которые просят врача принять решение самостоятельно. Не следует препятствовать проведению обследования. Помимо этого, необходимо всегда предлагать данное обследование.

Для скрининга рака предстательной железы в последнее время стали использовать и МРТ.

Существует несколько вариантов лечения заболевания: наблюдение с симптоматическим лечением, радикальная простатэктомия, радиационная терапия и брахитерапия.

Прогноз заболевания зависит от стадии процесса. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода. На ранних стадиях при адекватном лечении прогноз условно благоприятный, трудоспособность полностью восстанавливается. На поздних стадиях прогноз безусловно неблагоприятный, заболевание приводит к летальному исходу.

Скрининг рака предстательной железы

Резюме. Целью данной работы является анализ использования простатспецифического антигена в диагностике рака предстательной железы и освещение последних данных скрининга. Предварительные результаты исследований показали, что скрининг рака предстательной железы с помощью простатспецифического антигена позволяет улучшить раннюю диагностику и снизить смертность от этого заболевания, однако гипердиагностика и чрезмерное лечение сдерживают введение обязательного скрининга на государственном уровне.

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных злокачественных новообразований у мужчин. В США РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости, в странах Европы опухоли предстательной железы также являются наиболее распространенными новообразованиями наравне с раком легкого.

За последние 10 лет (2003–2013 гг.) уровень заболеваемости РПЖ возрос на 56,4%, в 2013 г. число первичных больных превысило 8,0 тыс. человек — 40,5 на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель — 25,8). Заболеваемость в Украине находится на уровне таких стран, как Беларусь, Польша, Сербия (27,7–21,8 на 100 тыс. населения), и значительно ниже экономически развитых стран мира (69,5 на 100 тыс. населения). По данным Национального канцер-регистра, на учете онкологических учреждений Украины состоит 37,5 тыс. больных РПЖ [1].

Кумулятивный риск заболевания РПЖ мужского населения Украины в течение жизни (возраст 0–74 года) составляет 2,3%, то есть сравним с показателями Европейского Союза: Франция — 2,6%, Италия — 2,1%, Словения — 2,04%, Швейцария — 2,97% [1, 34].

На фоне общей тенденции к снижению смертности от рака показатель смертности от этой патологии за 10 лет повысился на 28,9% и составил 17,4 на 100 тыс. населения, число умерших превысило 3,4 тыс. человек. РПЖ занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности мужского населения Украины (10,3 и 7,8% соответственно).

Характер развития онкоэпидемиологического процесса в Украине свидетельствует о том, что в ближайшие 10 лет уровень заболеваемости РПЖ возрастет в 2 раза, а смертности — в 1,6 раза. Столь широкое распространение РПЖ ставит его в один ряд с наиболее важными социальными проблемами современности [1].

На протяжении последних 20 лет клиницисты сконцентрировали свое внимание на использовании простатспецифического антигена (ПСА) для ранней диагностики РПЖ, до его превращения в инкурабельный. Результатом этого стало значительное увеличение выявляемости заболевания и с 1994 г. — ежегодное снижение смертности на 3,7% [2]. С использованием скрининга появилось много вопросов: повышение частоты диагностики в ряде случаев было обусловлено гипердиагностикой, что ухудшало качество жизни; противоречия относятся также к эффективности снижения смертности, то есть для того, чтобы предупредить одну смерть от РПЖ, необходимо неоправданно провести скрининг у большого количества мужчин [3]. Как результат усилий многих исследований в настоящее время определены эффективные подходы и рекомендации по оценке показателей ПСА, диагностике и лечению РПЖ.

Целью данной работы является анализ использования ПСА в диагностике РПЖ и освещение последних данных скрининга.

Агрессивность течения РПЖ варьирует в значительной мере и во многом зависит от степени дифференцировки опухоли при установлении диагноза. У больных с показателем 8–10 баллов по шкале Глисона локальная опухоль может довольно быстро метастазировать, что приводит к смерти больного. В то же время у пациентов с показателем ≤6 баллов по шкале Глисона может вообще отсутствовать симптоматика заболевания, причем опухоль даже может не прогрессировать, и в результате смерть больного наступит от иных причин, а не РПЖ [4]. И действительно, при аутопсии умерших мужчин в возрасте 85 лет и старше от разных причин, почти в 75% случаев отмечают клинически незначимый РПЖ [5].

J. Johansson и соавторы в 1989–2013 гг. опубликовали серию статей по результатам наблюдений когорты 223 больных РПЖ в Швеции, которые не получали лечения. Авторы проанализировали тенденции в прогрессировании заболевания, показатели выживаемости без признаков заболевания и смертности от РПЖ у этих больных [8]. К моменту набора участников в когорту для исследования ПСА у них не определялся. Таким образом, данные этого исследования можно рассматривать как репрезентативные для популяции, в которой не проводился скрининг ПСА. Данные, полученные через 5 и 10 лет после начала наблюдений, показали весьма низкий уровень смертности от РПЖ: выживаемость, связанная именно с этим заболеванием, составила 94% через 5 лет и 87% — через 10 лет. Таким образом, у больных с ожидаемой продолжительностью жизни порядка 10 лет, вероятно, вовсе не обязательно прибегать к агрессивным методам лечения [6, 7]. Данные последующего наблюдения, однако, показали, что в группе пациентов, выживших на протяжении 15–20 лет после установления диагноза РПЖ, смертность от РПЖ (а не от других причин) возрастает [8, 9]. В заключительном сообщении, по данным, полученным через 30 лет после начала наблюдений этих больных, отмечены следующие показатели: частота местной прогрессии — 41%, частота прогрессии с развитием отдаленных метастазов — 18%, смертность от РПЖ — 17% [10]. В среднем время появления метастазов составило 9,2 года, а смерть по причине РПЖ наступала через 9,5 года. Чем выше была исходная степень злокачественности опухоли, тем выше был показатель смертности — он составил 55% в случае опухолей с 8–10 баллами по шкале Глисона, 23% — при опухолях с показателем 3 + 4 = 7 баллов и 20% — в случае опухолей с показателем 4 + 3 = 7 баллов [10].

P. Albertsen и соавторы опубликовали результаты наблюдения аналогичной когорты 767 нелеченных больных РПЖ по данным канцер-регистра штата Коннектикут, США, у которых диагноз РПЖ был установлен еще до того, как метод скрининга с использованием ПСА получил широкое распространение. Через 15 лет от начала наблюдения смертность у больных с низкими первоначальными показателями по шкале Глисона (2–4 или 5 баллов) была низкой: 4–7 и 6–11% соответственно [11]. Смертность пациентов с изначальной суммой 6 баллов по шкале Глисона составила 18–30%. Независимо от возраста, при установлении диагноза у больных с изначальным показателем по шкале Глисона 7 или 8–10 баллов отмечали высокую смертности от РПЖ (42–70 и 60–87% соответственно). Выявленные тенденции сохранялись и через 20 лет наблюдения [12].

Таким образом, данные двух групп исследователей, о которых шла речь выше, демонстрируют в своих работах высокий уровень смертности больных, у которых первоначально сумма по шкале Глисона определялась в ≥7 баллов. Можно предположить, что пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, у которых первоначально сумма по шкале Глисона составляла ≥7 баллов, выиграют в наибольшей степени от применения протокола скрининга и радикальных методов лечения.

Поиск маркера РПЖ является актуальной проблемой онкоурологии. В 1987 г. T. Stamey и соавторы [13] показали, что повышенный уровень ПСА в сыворотке крови больных РПЖ ассоциирован с распространенным процессом, причем содержание ПСА пропорционально оцениваемому объему опухоли. Высказано предположение, что ПСА может служить сывороточным маркером РПЖ. В 1991 г. опубликованы результаты первого исследования, в котором ПСА использовали как скрининговый тест для РПЖ. В нем рекомендовали проведение биопсии при значении ≥4 нг/мл [14]. W. Catalona и соавторы продемонстрировали, что сочетание определения ПСА и проведения пальцевого ректального исследования (ПРИ) имело преимущество для выявления РПЖ в сравнении с использованием одного лишь ПРИ. При выполнении только ПРИ без дополнительного определения ПСА диагноз РПЖ мог быть пропущен в 32,0% случаев. M. Brawer и соавторы [15] провели аналогичное исследование с тем же предельным значением уровня ПСА и показали, что диагноз РПЖ мог быть пропущен в 37,5% случаев. Вскоре после этого определение ПСА получило широкое распространение в США, хотя и не было проведено обширного проспективного клинического исследования, которое могло бы послужить основанием для подбора оптимальных стратегий скрининга.

Широкое применение скрининга существенным образом повлияло на показатели заболеваемости РПЖ и смертности от него [16, 17]. До внедрения в практику определения ПСА заболеваемость РПЖ имела тенденцию к устойчивому повышению примерно на 2% в год в период с 1975 по 1987 г. Пик заболеваемости приходился на 1992 г., что было связано с ранним выявлением случаев РПЖ, а также с выявлением, возможным только таким методом. За этим последовало снижение заболеваемости, что объясняется тем, что с помощью нового, более чувствительного метода из популяции уже было «отобрано» большее, чем ранее количество случаев РПЖ. Кроме того, с внедрением в практику метода определения ПСА существенно улучшилась 5-летняя выживаемость. Коэффициент относительной 5-летней выживаемости составил до 100% в период с 2003 по 2009 г. по сравнению с 68% в период с 1975 по 1977 г. (до тестирования ПСА) [16]. Отмеченное снижение смертности и повышение коэффициента 5-летней выживаемости при РПЖ, вероятно, обусловлено сочетанием ряда факторов: скринингом ПСА, определенными изменениями биологии этого заболевания со временем, применением более агрессивных методов лечения. Кроме того, в ряде случаев причины смерти больных не связаны непосредственно с РПЖ. R. Etzioni и соавторы [18] использовали две математические модели для анализа связи между скринингом ПСА и показателями смертности от РПЖ и продемонстрировали, что вклад скрининга ПСА в снижение смертности от РПЖ составляет от 45 до 70%.

Помимо существенных изменений в показателях заболеваемости и смертности, применение тестирования на ПСА привело еще и к значительному увеличению доли больных РПЖ, у которых на момент установления диагноза злокачественный процесс не вышел за пределы предстательной железы. Так, за период с 1984 по 2005 г. доля пациентов, у которых опухоль на момент диагностирования заболевания распространилась за пределы железы, уменьшилась с 79,3 до 24,7%. Такие изменения главным образом обусловлены широким использованием скрининга ПСА, хотя в последние годы зарегистрированная тенденция к уменьшению количества случаев выявления распространенного РПЖ несколько замедлилась [19, 20].

Хотя ПСА используют как маркер РПЖ и его применение для скрининга достаточно хорошо освещено, основное ограничение его применения состоит в том, что ПСА не является специ­фичным для РПЖ. И действительно, содержание ПСА в сыворотке крови может повышаться при доброкачественных процессах, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, простатит, воспалительные процессы и травма предстательной железы [2]. Неясным остается вопрос, каким же является верхний предельный уровень содержания ПСА в норме. Исторически в качестве такого уровня было принято значение 4 нг/мл, при превышении которого рекомендовалось провести биопсию. Однако I. Thompson и соавторы [21] убедительно показали, что при содержании ПСА

Источники: http://24health.by/skrining-raka-predstatelnoj-zhelezy/, http://amedaklinik.com/skrining-i-profilaktika-raka-predstatelnoj-zhelezy, http://www.clinicaloncology.com.ua/article/15838/skrining-raka-predstatelnoj-zhelezy

Комментировать
0
34 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector