Номограммы при раке предстательной железы

СОДЕРЖАНИЕ
0
15 просмотров
28 января 2019

Номограммы рака простаты

Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) в своих рекомендациях по лечению рака предстательной железы одобрила к применению 2 варианта номограмм, созданных на основе кропотливой работы многих ученых под руководством Alan W. Partin в Johns Hopkins Medical Institutions (таблицы Partin), Michael Kattan (номограммы Kattan) и Peter Scardino (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, США). Суммируя огромное количество информации, полученной в результате работы группы врачей, объединяя усилия с коллегами, работавшими в других клиниках (Cleveland, Los Angeles и Baton Rouge в США) и других государствах (Австралия, Германия, Нидерланды), ученые разработали и обосновали сложную математическую модель, способную с высокой точностью прогнозировать следующие параметры: риск поражения лимфатических узлов и семенных пузырьков, вероятность распространения опухоли за пределы капсулы предстательной железы, 5-летнюю безрецидивную выживаемость после различных способов лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия), течение болезни после применения спасительной лучевой терапии.

Для того чтобы пользоваться номограммами по раку предстательной железы для расчета предоперационных параметров, необходимо знать характеристики заболевания: стадию опухолевого процесса, сывороточный уровень простатспецифического антигена (ПСА), данные биопсии предстательной железы (сумма баллов по Глисону).

Все, что вам нужно, – это просто ввести соответствующие значения параметров в информационные окна. Например, у пациента Иванова Ивана Ивановича, 68 лет, ИБ №0001/01, уровень ПСА 7 нг/мл, стадия Т2а, сумма баллов по Глисону при биопсии 7. Введите эти данные, и вы моментально получите результаты расчета. Кнопка «Печать» позволяет их распечатать.

Номограммы являются вспомогательным инструментом для врача и служат источником дополнительной информации, которая может помочь принять решение при выборе тактики лечения.

Созданно при финансовой поддержке компании Астеллас.

Номограммы при раке предстательной железы

У нас в гостях

Aктуальная тема

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Последние новости

Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011

Номограммы, таблицы и калькуляторы в менеджменте рака простаты (обзор литературы)

Несмотря на огромный вклад в урологическую научную мысль со стороны десятков крупнейших научно-исследовательских и университетских центров, нужно с сожалением отметить, что в течение последних двух десятилетий, в частности в области рака простаты, реального прогресса по своевременной диагностике и лечению не наблюдается. Около двадцати лет назад простат-специфический антиген получил самое широкое применение и забрезжила надежда, что вопрос с раком простаты вскоре будет разрешен. Однако последовал долгий период его изучения, в результате чего так и не был достигнут консенсус относительно целесообразности скрининга рака простаты на основе ПСА, потому что неизвестно снижает ли этот метод смертность от этой злокачественной опухоли или нет. Данные некоторых исследований предполагают даже снижение уровня отсечки до 0,63 нг/мл [1], а пионер внедрения теста ПСА, ученый с мировым именем Томас Стейми из Станфордского университета говорил об окончании эры ПСА еще в 2004г [2]. Как видим, ситуация сегодня крайне противоречивая, и непрерывный рост заболеваемости и смертности привел к тому, что объем статистической информации значительно перевесил объем знаний по биологии этой злокачественной опухоли.

На этом фоне использование накопленного статистического материала посредством его применения в специальных прогностических моделях стало одним из самых популярных методов манипулирования мотивацией пациентов, а также подведения доказательной базы под предлагаемые алгоритмы лечения. Несомненно, эти модели являются одним из методов улучшения менеджмента рака опухоли и позволяют сравнительно объективизировать принятие клинических решений. Дело в том, что рак простаты является крайне гетерогенным заболеванием и включение в формулы известных нам параметров абсолютно невозможно, не говоря уже о неизвестных, поэтому и достигаемая объективизация относительна, но приемлема.

В науке широко используются прогностические модели, в частности номограммы – в климатологии, математике, демографии, программировании, материаловедении и т.д.. Впервые понятие о номограммах используется в работах великого шотландского физика Джеймса Ватта, а в медицине о номограммах впервые упоминается в работах английского физиолога Лоуренса Хендерсона в 1928г [3]. Номограммы являются графическими двухпространственными инструментами, которые позволяют производить приблизительный расчет функции и вероятности результата.

Обсуждение

Номограммы, вместе с таблицами и калькуляторами составляют группу прогностических инструментов, используемых в медицине. В урологии они используются достаточно широко, например, предсказательная номограмма для результатов дистанционной литотрипсии используется для информирования пациентов и определения вероятности достижения желаемых результатов по фрагментированию камней [4]. Используемые прогностические модели, как правило, разрабатываются на основе метааналитических исследований с вовлечением многих тысяч субъектов.

В данной статье представлены основные прогностические модели, применяемые при менеджменте рака простаты — номограммы, таблицы, калькуляторы.

Начнем обзор с ознакомления самой известной модели – таблицы Алана Партина. Доктор Партин является руководителем клиники урологии Медицинского центра Джонс Хопкинс в Балтиморе (США). В 1993г группа исследователей из этого центра во главе с доктором Партином впервые опубликовала данные своих исследований по комбинированию уровня плазменного ПСА, клинической стадии и показателя степени дифференциации по Глисону для прогнозирования патоморфологической стадии опухоли [5]. Таблица получила широкое распространение во всем мире, и ее успех послужил стимулом для исследовательских групп по созданию новых моделей. Несмотря на то, что таблице Партина уже 18 лет, она не перестает быть актуальной. В 2001г команда Партина пересмотрела свои данные и опубликовала улучшенный вариант модели [6].

Рисунок 1. Таблица Партина для стадии Т1с.

Пересмотренный вариант составлен на основе материала от 5079 мужчин, которые подверглись радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией в 1994-2000гг. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Афроамериканцы составляли всего 6% включенных в исследование, поэтому авторы рекомендуют с осторожностью использовать эту таблицу при организации менеджмента рака простаты у этого контингента больных. На рисунке 1 представлена первая часть таблицы Партина для стадии Т1с. Таблицей можно пользоваться, когда известен плазменный уровень ПСА, степень дифференциации по Глисону на основе биопсии и установлена клиническая стадия опухоли. Работает таблица следующим образом: выбираем диапазон уровня ПСА, предположим, от 6,1 до 10,0 нг/мл, выбираем степень дифференциации по Глисону, предположим 3+4=7. На пересечении этих двух параметров находим 4 строки, определяющие вероятность (в процентах) обнаружения органо-ограниченной опухоли (54%), экстракапсулярного роста (36%), инвазии в семенные пузырьки (8%) и метастазов в лимфоузлах (2%) при патоморфологическом исследовании удаленного биоматериала.

Кроме таблицы для Т1с, есть еще таблицы для всех подстадий Т2. Таблица Партина очень полезна особенно для начинающих урологов, которым она помогает осознать, что радикальная простатэктомия не является панацеей. Эта модель находит самое широкое применение при консультировании пациентов – она помогает дать им реалистичное представление об ожидаемых результатах, дает им информацию, с помощью которой они могут принять участие в процессе принятия решения о целесообразности и необходимости оперативного вмешательства.

Некоторые исследователи предлагали добавлять в эти таблицы такие параметры, как этническая принадлежность, количество образцов ткани, взятых при биопсии, объемный процент рака в образцах, характеристики ядерного хроматина и так далее, однако авторы этого не сделали, справедливо полагая, что это сделало бы таблицы намного более сложными в использовании. Не исключаем также, что пострадала бы и прогностическая ценность таблицы.

Следующий инструмент, о котором необходимо упомянуть, это номограммы Каттана. Майкл Каттан в настоящее время заведует кафедрой количественных медицинских исследований в Кливлендской университетской клинике (США). Эти номограммы являются результатом работы многих исследователей под руководством Майкла Каттана и Питера Скардино из Мемориального онкологического центра Слоун-Кеттеринг в Нью-Йорке. Они разработали и произвели валидацию сложных математических моделей, позволяющих с определенной точностью предсказывать результат лечения рака простаты. Эти номограммы были впервые опубликованы в 1999г [7 ] . Каттан работает также над созданием номограмм и для других злокачественных новообразований организма человека. В апреле 2010г Дж.Истэм, П.Скардино и М.Каттан опубликовали уточненный вариант этих номограмм [8]. По следующей ссылке можно познакомиться с номограммами и использовать их в клинической деятельности – http://www.mskcc.org/mskcc/applications/nomograms_v2/Disclaimer.aspx?type=PROSTATE .

Классическая постоперационная номограмма М.Каттана представлена на рисунке 2. Она позволяет определять вероятность безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии на основе следующих параметров: предоперационный уровень ПСА, сумма Глисона в удаленном биоматериале, инвазия в капсулу простаты, состояние хирургических краев, инвазия в семенные пузырьки, метастазы в региональных лимфоузлах. Работает она следующим образом: от значения каждого параметра проводится вертикальная линия к верхней шкале баллов «Points», например, уровень ПСА 4,5 нг/мл дает 80 баллов, а инвазия в семенные пузырьки дает 24 балла и так далее; сумма баллов определяет на предпоследней шкале суммарного балла «Total points» ту точку, от которой необходимо провести вертикальную линию вниз до шкалы вероятности. Полученный показатель умножается на 100 для определения процентной вероятности функции.

Рисунок 2. Классическая постоперационная номограмма М.Каттана для оценки вероятности семилетней безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии.

В классическом исполнении номограмма Каттана включает также предоперационную модель для оценки пятилетней вероятности безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии. Сегодня номограмма Каттана предлагается только в онлайн варианте и включает в себя кластер многомодульных инструментов, которые прогнозируют многое, связанное с раком простаты:

  • прогностическая модель до лечения включает оценку вероятности клинически незначимого рака, вероятность органо-ограниченного процесса, инвазии в капсулу и семенные пузырьки, метастазы в лимфоузлы, безрецидивную выживаемость в случае хирургического лечения, а также результатов наружной лучевой терапии и брахитерапии;
  • прогностическая модель после лечения позволяет оценивать вероятность биохимического рецидива к 2-ому, 5-ому, 7-ому и 10-ому годам после радикальной простатэктомии;
  • прогностическая модель после спасительной лучевой терапии оценивает вероятность излечения с помощью облучения после неудавшейся попытки радикального хирургического лечения и вероятность биохимического рецидива к 6-ому году после облучения;
  • прогностическая модель гормоно-рефрактерного рака оценивает вероятность 12- и 24-месячной выживаемости после развития гормоно-рефрактерной фазы у пациентов с метастатическим раком простаты.

Кроме того, вебсайт предлагает несколько других инструментов для полноценной оценки урологического состояния больного, в частности, способ определения скорости удвоения ПСА, предполагаемой продолжительности жизни мужчины в том или ином возрасте, объема простаты.

Третий инструмент, который будет обсужден в данный статье, разработан под руководством профессора Фрица Шредера в рамках Европейского рандомизированного исследования скрининга рака простаты.

Одним из центров проведения этого широкомасштабного Европейского исследования является Роттердам, где более 42000 мужчин в возрасте от 55 до 74 лет приняли участие в исследовании. Счетчик риска рака простаты основан на данных 6288 мужчин, принявших участие в исследовании с самого начала. Им всем производился тест ПСА в крови; с помощью пальцеректального исследования и трансректальной сонографии простаты выявлялись отклонения и определялся объем предстательной железы.

Счетчик риска ракa простаты [9 ] является онлайн инструментом и прежде всего служит ориентиром для пациентов при определении вероятности наличия ракa простаты при принятии решения пройти соответствующее тестирование. Он содержит много информации по гетерогенности рака простаты, по тесту ПСА, по менеджменту рака простаты и является прекрасным источником информации не только для пациентов, но и для врачей, в частности и по вопросу о целесообразности обследования.

Данный счетчик разработан для мужчин в вышеуказанной возрастной группе. У мужчин более молодого возраста риск развития рака простаты намного меньше и поэтому они не были включены в исследование. Счетчик не применим также к темнокожим мужчинам без введения соответствующих корректировок на более высокий показатель заболеваемости у них.

И пациенты, и врачи могут использовать счетчики 1 и 2, которые манипулируют возрастом тестируемого, результатом теста ПСА, данными по IPSS и здоровью членов семьи. Счетчики 3-6 предназначены только для врачей. Счетчики 4 и 5 являются совершенно беспрецедентными разработками и позволяют рассчитывать вероятность обнаружения ракa простаты у мужчин, которые ранее прошли скрининг на основе ПСА или ранее подвергались биопсии простаты.

Калькулятор имеет уникальный интерактивный интерфейс, который делает работу с ним очень удобной и предрасполагает к дальнейшему сотрудничеству с врачом. Калькулятор переведен на русский язык и адаптирован Р.О.Оганесяном в 2010г [10], что делает его практически доступным для всей мужской популяции Армении, а также всем урологам, семейным врачам и остальным специалистам, интересующимся менеджментом рака простаты в нашей республике.

Заключение

Казалось бы вышеприведенные методы достаточно объективны и валидны, по крайней мере, статистически вполне достоверны, принимая во внимание огромный клинический материал, используемый при их подготовке. Однако и сами авторы, и урологи, которые пользуются этими методами (а тем более пациенты), забывают, что первоначальные данные, на которых базируются все расчеты, являются субъективными, в частности, уровень отсечки ПСА – 2,5, 3,0 или 4,0 нг/мл – выбирается произвольно тем или иным исследователем, а также показания к производству биопсии, применение того или иного шаблона биопсии, даже широко распространенная система оценки степени дифференциации по Глисону, показания к радикальному лечению или активному наблюдению.

Более того, все, кто решают использовать эти инструменты, должны согласиться с отказом авторов от ответственности. В частности, вебсайт номограммы Каттана констатирует, что авторы не дают никаких гарантий и не претендуют на то, что номограммы точны, полны, современны или полезны вообще, что авторы никакой ответственности не несут за последствия решений, принятых в результате использования номограмм, и что информация, полученная в результате использования номограмм, может быть устаревшей, неполной и даже неправильной.

Несмотря на все это, а также на то, что исходные критерии достаточно субъективны и доказательной базы под них не подведено, прогностические модели являются прекрасным подспорьем при вовлечении пациентов в процесс принятия решений, являются хорошими инструментами самоконтроля и перекладывания определенной доли ответственности на больного и его родственников во время принятия решений – начиная от посещения уролога и производства теста ПСА и заканчивая выбором метода лечения.

Международная классификация стадий развития рака предстательной железы по системе ТНМ: расшифровка значений и прогноз

Для успешного лечения любого онкологического заболевания необходимо правильно установить стадию развития болезни.

Степень заболевания зависит от того, насколько велика опухоль, агрессивна ли она, началось ли поражение других органов.

Для того чтобы поставить диагноз и описать новообразование в простате, урологи используют несколько инструментов, но в обязательном порядке используется классификация рака простаты ТНМ. По этой системе классифицируются размер и метастазирование опухоли.

Агрессивность рака определяется по шкале Глиссона. Прогнозы развития и лечения заболевания можно просчитать при помощи специальных инструментов – математических моделей.

Классификация рака простаты по системе ТНМ (TNM)

Система ТНМ (TNM) – международная классификация стадий развития злокачественных новообразований. Она была разработана в 1943-1952 годах французским ученым Пьером Денуа. Сейчас признана во всем мире и рекомендована к использованию Международным противораковым союзом.

Стадии рака простаты

Свое название система получила по первым буквам латинских слов tumor (опухоль), nodus (узел) и греческого μετάστασις (перемещение).

Она описывает опухоль по трем основным параметрам: размеры новообразования (в том числе «вышла» опухоль из простаты, или еще нет), наличие метастазов в близлежащих для опухоли (регионарных) лимфатических узлах и процесс метастазирования в другие органы.

Категория T

Аббревиатура Т описывает наличие и размеры новообразования в простате.

Для описания распространения раковой опухоли используются следующие обозначения:

  • ТХ – невозможно оценить из-за отсутствия необходимых данных;
  • Т0 – никак не определяется;
  • Т1 – диагностирована, но не проявляет себя клинически, не находится при ректальном обследовании (пальпации), не видно на УЗИ. В этом случае основная категория делится на уточняющие подразделы;
  • Т1а – обнаружена случайно при исследовании ткани простаты (например, в ходе операции по удалению аденомы), составляет менее 5% исследуемой ткани;
  • Т1b – обнаружена случайно при исследовании ткани простаты (например, в ходе операции по удалению аденомы), составляет более 5% исследуемой ткани;
  • Т1с – диагностирована при проведении биопсии (например, из-за высокого уровня простатспецифического онкомаркера);
  • Т2 – опухоль обнаружена, ограничена капсулой предстательной железы. В свою очередь, делится на уточняющие подразделы;
  • Т2а – поражено не больше чем половина одной доли простаты;
  • Т2b – поражено более половины одной доли простаты, но не обе;
  • T2c – поражены обе доли капсулы простаты;
  • Т3 – уже произошло распространение опухоли «наружу», за пределы предстательной железы;
  • Т3а – семенные пузырьки не затронуты опухолью;
  • Т3b – поражены также и семенные пузырьки;
  • T4 – опухоль не только распространилась за пределы предстательной железы, но и поразила при этом близлежащие органы (но не семенные пузырьки): прямую кишку, шейку мочевого пузыря, мышцы, связанные с уретрой и сфинктером.

Категория N

Буквой N обозначается наличие или отсутствие метастазов в ближайших – тазовых – лимфатических узлах.

Для описания распространенности метастазов используются следующие обозначения:

  • NX – состояние лимфатических узлов оценить невозможно;
  • N0 – отсутствуют в тазовых лимфоузлах;
  • N1 – имеются в тазовых лимфоузлах.

Категория M

Категория M описывает степень поражения от новообразования, то есть показывает, дала ли опухоль простаты отдаленные метастазы в лимфоузлы и органы.

Используются следующие обозначения:

  • МX – недостаточно данных для определения наличия или отсутствия отдаленных метастазов;
  • М0 – не найдены признаки отдаленных метастазов;
  • М1 – найдены отдаленные метастазы, в свою очередь, подразделяется на уточняющие разделы;
  • M1a – поражены отдаленные лимфатические узлы;
  • M1b – обнаружено метастазирование костей;
  • M1c – метастазы в других органах организма (легкие, печень и т.д.).

Гистологическая классификация рака предстательной железы у мужчин

При проведении гистологического исследования тканей предстательной железы (чаще всего биопсии) выделяют следующие формы онкообразований:

  • аденокарцинома предстательной железы;
  • переходно-клеточный рак предстательной железы (РПЖ);
  • плоскоклеточный РПЖ;
  • недифференцированный РПЖ.

Как показывают исследования, наиболее распространена аденокарцинома: на её долю приходится более 90% злокачественных опухолей простаты.

Она же и наиболее хорошо поддается лечению. Больные с другими формами РПЖ имеют худший прогноз. Для определения степени агрессивности аденокарциномы используется градация по шкале Глиссона: чем больше исследуемые клетки отличаются от здоровых тканей простаты, тем выше балл им «присваивается».

Определение прогностических факторов

Существует несколько прогностических факторов, по которым можно определить, с какой скоростью онкообразование будет расти, какова вероятность метастазирования, как опухоль будет отвечать на лечение. Биопсия и дифференциация рака по шкале Глиссона позволяет ответить на эти вопросы.

В зависимости от суммы выделяется несколько прогностических групп:

  • сумма Глиссона 2-6 баллов – опухоль низкоактивна, клеточные изменения незначительны, прогноз благоприятный;
  • сумма Глиссона 7-8 баллов – средние показатели злокачественности опухоли, прогноз относительно благоприятный;
  • сумма Глиссона 9-10 баллов – опухоль сильно-злокачественна, быстро распространяется, с высокой вероятностью даст метастазы, прогноз неблагоприятный.

Кроме того, на прогноз влияет текущее состояние организма: так, даже если опухоль небольшая, поражение семенных пузырьков значительно ухудшает прогноз.

График Партина

График Партина – это математическая модель, позволяющая с 95% точностью определить дальнейшее течение заболевания, понять, как у больного будет прогрессировать РПЖ.

Для определения степени прогрессии необходимы данные о сумме по Глиссону, данные по классификации ТНМ, а также значение ПСА – уровень в крови специфического белка, являющегося онкомаркером рака простаты.

Модели составлялись на основании данных тысяч проходящих лечение мужчин, и они регулярно уточняются. Для облегчения и ускорения расчета прогнозов разработаны компьютерные программы.

Номограммы Каттана

Номограммы разрабатывались на основании огромного количества данных, собранных в клиниках США, Канады, Германии. Например, послеоперационные номограммы на основании суммы по Глиссону, информации по ТНМ и некоторых данных о состоянии больного после операции по удалению опухоли позволяют подсчитать вероятность рецидива в течение 7 лет.

Другие номограммы рассчитывают вероятность возвращения болезни после лучевой терапии или брахитерапии на протяжении 5 лет после лечения.

Прогноз при онкологическом заболевании простаты

К сожалению, предсказать заранее течение заболевания и его реакцию на различные методы лечения невозможно.

Видео по теме

О классификация рака предстательной железы в видео:

Исследования показывают, что клиническая картина рака предстательной железы крайне широка, и прогноз зависит от степени развития рака простаты на момент обнаружения болезни.

Чем раньше обнаружена опухоль, тем больше шансов на полное выздоровление, восстановление трудоспособности и возможность вести обычный образ жизни. Чем выше стадия поражения, чем злокачественнее опухоль, тем неблагоприятнее прогноз и выше вероятность летального исхода.

Источники: http://netoncology.ru/expert/recommendations/male_genital_organs/prostate/prostate_nomo/, http://www.med-practic.com/rus/1051/17973/article.more.html, http://prostata.guru/prostata/rak-prostaty/klassifikaciya-tnm.html

Комментировать
0
15 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно