Опухоли предстательной железы и мочевого пузыря

СОДЕРЖАНИЕ
0
38 просмотров
28 января 2019

Опухоль простаты

Простата – орган мужской мочеполовой системы, который представлен железой, вырабатывающей составную часть спермы. Во время выброса эякулята, предстательная железа блокирует мочепротоки. Контроль за этой функцией осуществляет отдел головного мозга (гипофиз) с помощью стероидных гормонов, эстрогенов и андрогенов.

Доброкачественная образование в простате

По причине гормональных отклонений, в предстательной железе могут возникнуть воспалительные процессы, выражающие разрастание и уплотнение ткани простаты, заполняющее ее полость. Простыми словами, происходит развитие аденомы простаты – гиперплазия клеток доброкачественного характера (ДГПЖ). Эта патология очень популярная среди мужских заболеваний после сорокалетнего возраста. Мужчина начинает чувствовать дискомфорт в процессе мочеиспускания и половой жизни. Это происходит по причине сдавливанием простатой мочеиспускательного канала, начальная часть которого, проходит внутри нее. В результате, напор урины ослабевает, ее количество уменьшается, а позывы к выделению, увеличиваются и все это сопровождается болезненным симптомом. В зависимости от стадии аденомы, признаки патологии нарастают с присоединением эректильной дисфункции мужчины. В переполненном мочевом пузыре, который находится выше простаты, происходит застой мочи, что приводит к воспалительным процессам мочеточной системы в целом. При усугублении патологии, наблюдается недержание мочи, так как нарастает гипертрофия мышц мочевика и отмечается атония сфинктера. В мочевом пузыре, в последствии застоя, образуются камни, которые становятся причиной появление крови в моче. При полной задержке урины может развиться почечная недостаточность и наступить кома.

Предпосылками возникновения аденомы простаты

  • Гормональный дисбаланс (патологическое преобразование тестостерона);
  • Наследственный фактор;
  • Возрастной барьер (после сорока лет);
  • Тяжелые хронические заболевания организма мужчины (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, цистит, уретрит);
  • Венерические заболевания и глистные инвазии;
  • Длительные воздержания от половой близости;
  • Опухоли в прямой кишке.

Течение патологического процесса в простате может длиться годами. На фоне деформационных структурных изменений в железе и других влияющих факторов, иногда появляется инфильтративный рост злокачественных клеток, то есть к аденоме присоединяется рак. злокачественная опухоль железы развивается самостоятельно, а не в следствии перерождения аденоматозной гиперплазии простаты. При патгистологическом исследовании простаты, после ее удаления, нередко, наблюдают доброкачественную и злокачественную опухоль одновременно, то есть и аденому, и рак.

Согласно наличию симптомов и жалоб у больного, а также после проведения диагностических мероприятий, присутствие аденомы подтверждается следующими признаками:

  • Симптом выделения вялой, с затруднением, мочи;
  • Мочеиспускание становится прерывистым и учащенным;
  • Количество позывов к желанию помочиться, значительно увеличивается, а особенно во время ночного отдыха;
  • Ощущение облегчения после мочеиспускания отсутствует;
  • С последними каплями мочи, симптом рези и жжения в уретре и паху;
  • Желание к половой близости ослабевает и эриктильная функция нарушается.

При установке диагноза, уролог может провести специальный опрос мужчины по симптоматической шкале (восемь пунктов). Набранное количество баллов, исключают или подтверждают наличие опухоли в простате и ее стадию развития.

Лечение аденомы

Лечение аденомы простаты при первичных признаках заключается в проведении терапевтических мероприятий. Это выражено в приеме лекарственных препаратов традиционной терапии и народных средств. В комплексе, для эффективного лечения, назначают и физиотерапевтические процедуры. В тяжелой фазе течения болезни, простата подвергается удалению, то есть хирургическому лечению.

Медикаменты при аденоме назначаются в таблетированной форме, а также в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Для этого, используют альфа-адреноблокаторы, которые помогают расслабить мышечную систему мочеполовой системы, что способствует улучшению проходимости мочи, ослаблению болезненных симптомов и восстановлению частоты позывов к мочеиспусканию. На устранение воспалительного и гиперплазийного процесса в простате, альфа –адреноблокаторы не оказывают положительного действия. Согласно их побочным свойствам, у больного может отмечаться тошнота, головная боль, слабость, головокружение.

К препаратам, которые губительно влияют на гиперплазивные клетки опухоли, то есть останавливающим их рост, относятся Финастерид или Дутастерид. Фармакологическая группа этих средств – ингибиторы 5 альфа – редуктазы, которая характеризуется преобразованием тестостерона в андроген. Опухоль в железе останавливает свой рост и уменьшается и в последствии, налаживается мочеотток. Лечение таблетками этого препарата продолжительное, и в сочетании с Доксазозином, который снижает спазм мышц, понижает давление и расширяет сосуды, занимает около полугода. Дорогими, эти препараты не назовешь, поэтому лечение заболевание доступно каждому (цена Финастерида – 245 руб, цена Доксазозина – 355 руб).

К средствам народной медицины относятся растительные препараты из трав, орехов, семян, лука, чеснока, коры хвойных пород, болиголова и т.д. Существуют также рецепты народных средств от аденомы простаты, основанные на пчелином продукте и соде. Согласно отзывам о применении средств народной медицины, предупредить или уменьшить аденому удается в начальных стадиях ее развития. Когда опухоль железы в запущенном состоянии, с присутствием яркой симптоматической картины, то последней надеждой становится оперативное вмешательство. Хирургическое лечение опухоли в предстательной железе сводится к удалению узлов и разросшейся тканей через уретру (трансуретальная резекция простаты). В случае противопоказаний к такому удалению опухоли, аденома удаляется вместе с предстательной железой через брюшную полость.

Злокачественная опухоль предстательной железы

Такая патология имеет название – рак простаты. Злокачественное образование в железе наблюдается у мужчин более зрелого возраста – после шестидесяти лет. Причиной возникновения опухоли является гормональная дисфункция и предрасположенность. Значение хронического простатита также учитывается как фактор риска развития рака. Инфильтрация раковых клеток происходит из соединительной ткани простаты, которая превращается в новообразование до нескольких сантиметров. Рак может поражать, как одну, так и обе доли железы, в единичном или множественном виде, прорастая стенки органа и мочевого пузыря или локализоваться внутри простаты. В большинстве случаев, раковые клетки распространяются и на семенные пузырьки мужчины. Формы опухоли имеют малодифференцированную, дифференцированную и недифференцированную степень. Дифференцированный рак протекает менее злокачественно, то есть с малым метастазированием и благоприятным прогнозом после лечения. Остальные формы считаются угрозой для жизни пациента даже при правильно выбранной тактике лечения. Метастазы злокачественной опухоли передвигаются с помощью крои и лимфы и поражают кости (позвоночный столб, таз, крестец, нижние конечности, ребра).

Симптоматическая картина, как и при многих онкологических заболеваниях, вначале может отсутствовать. Течение злокачественного процесса при исключении аденомы простаты, происходит медленными темпами, без изменений размеров железы и самочувствия мужчины. Выявить наличие опухоли можно при пальпации простаты, то есть, обнаруживается некоторые уплотнения в области долей или между ними. Пальпацию такого рода проводят путем ректального исследования. Именно, благодаря профилактическим осмотрам мужчин после пятидесяти пяти лет, можно выявить опухоль предстательной железы на ранней стадии развития.

Рост опухоли выражается сливанием раковых узлов, которые заполняют полость простаты и выходят за ее пределы, прорастая стенки соседних органов. Предстательная железа и клетчатка вокруг нее, становятся плотными и неподвижными. В этом случае присутствует симптом задержки мочи, учащаются позывы к мочеиспусканию и появляется ощущение препятствия к ее выделению. Мочеиспускание отличается от физиологического процесса: слабой струей, малым объемом, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и наличием мутной, с кровянистым содержимым, урины. Появление гематурии, является признаком повреждения опухолью кровеносных сосудов. Наличие тянущих болей в области прямой кишки и промежности, также считается признаком наличия опухоли предстательной железы. Развивающийся рак нарушает уродинамику, что выражается симптомами пиелонефрита, цистита и почечной недостаточности. Интоксикация при раке простаты, наступает при последней стадии злокачественного процесса.

При первой стадии опухоли – видимых изменений в органе можно не заметить, так как нормальная ткань прикрывает раковый очаг. Метастазы могут появляться в виде увеличенного пахового лимфоузла на стороне опухоли. Прогноз для выживания при раннем выявлении – благоприятный в 70% случаев;

Вторая стадия рака – характеризуется появлением небольшой деформации органа, без поражения семенных пузырьков. Присутствие единичных или множественных метастазов в региональных узлах лимфатической системы с одной или обеих сторон. Прогноз пятилетней виживаемости после удаления простаты – 50 % случаев;

Третья стадия злокачественного процесса – выражается прорастанием рака капсулы простаты с захватыванием боковой борозды и семенных пузырьков. Наличие плотных, с ограниченным смещением, метастазных лимфоузлов. Прогноз для жизни больше неблагоприятный;

Поздняя, четвертая стадия – раковый очаг вовлекает близлежащие ткани и органы. Распространение отдаленных метастазов. Прогноз жизни для больных мужчин, в основном, неблагоприятный.

Диагностика патологического процесса в предстательной железе имеет несколько этапов обследования:

  • Ректальное исследование;
  • Анализ крови на простато — специфический антиген;
  • Анализ суточного диуреза на содержание креатинина;
  • Ультразвуковое диагностическое исследование предстательной железы, мочевого пузыря и почек;
  • Цистоскопическое обследование уретры.

Профилактика и лечение рака предстательной железы заключается в соблюдении здорового образа жизни мужчиной (отказ от вредных привычек), своевременном прохождении профилактических осмотров и диагностики онкомаркером.

Лечение злокачественной опухоли, как правило, направлено на оперативный подход, то есть на удаление пораженного органа чем раньше, тем лучше для дальнейшего прогноза жизни мужчины. К противоопухолевой терапии относится радиоактивное лучевое воздействие и гормональные лекарственные препараты, которые применяются отдельно и в комплексе. Некоторые пациенты для профилактики, остановки роста, лечения и исключения рецидива онкологического процесса, используют народные средства, которые иногда помогают больше обычных лекарств и по цене, дешевле. К таким противоопухолевым народным средствам, относятся настои на пчелином продукте, болиголове, полыни, чистотеле и т.д. Желание применять в лечении народные средства, возникает у больных, которые пытаются избавиться от болезни на начальном этапе или при установленном неблагоприятном прогнозе для дальнейшей жизни.

Немалое значение на благоприятный прогноз выздоровления, имеет послеоперационная диета, которая должна полностью исключить продукты, которые раздражают мочевыделительную систему организма.

Диагностика и лечение урологических осложнений рака предстательной железы

О. Асаад, В. В. Мешков

Клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ (зав. проф. Е.Б. Мазо), Москва, Россия

Одним из актуальных вопросов современной уроонкологии и урогериатрии продолжает оставаться рак предстательной железы (РПЖ). Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. РПЖ. Ежегодно в пяти крупных странах Европы регистрируют 80000 новых случаев заболевания РПЖ и 45000 смертельных исходов, связанных с ним [50]. В России в 1992 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995 г. — уже 3,8%, в структуре онкоурологической заболеваемости — соответственно 36 и 41%. В целом за последние 10 лет частота РПЖ увеличилась в 2 раза [3]. Только в период с 1989 г. по 1996 г. число впервые диагностированных заболеваний выросло с 5,5 тыс. до 8,3 тыс., т. е. на 52 % [36].

Средний возраст больных РПЖ в России — 69 лет, а умерших — 70 лет; в США — 72 и 77 лет соответственно. В связи с особенностями клинического развития, опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявить себя только у 8-10% заболевших, при этом вероятность умереть от РПЖ снижается до 30% [36, 43].

За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (ТРУЗИ, КТ, МРТ, исследование концентрации ПСА крови), значительно чаще стали выявлять заболевание на более ранних стадиях.

Тем не менее, 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РПЖ [9, 18, 36].

В тоже время клинической классификации осложнений РПЖ в настоящее время не разработано, хотя, по нашему мнению, это позволило бы выработать единый подход к диагностике, а главное, к тактике оказания специализированной медицинской помощи этим больным с учетом фактора времени их выявления.

Нарушения мочеиспускания — самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ [34]. Причиной его является раковая обструкция. Под обструктивными формами РПЖ подразумевают такие формы роста опухоли, которые нарушают свободный отток мочи по мочевым путям:

— инфравезикальные (обструкция пузырно-уретрального отдела);
— суправезикальные (опухолевое сдавление тазовых отделов мочеточников);
— сочетание обоих типов обструкции [20].

При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции — от 2 до 51%. [51, 55]

Патогенез этих состояний при РПЖ многосторонен и включает не только механический фактор -сдавление и изменение уретро-везикального угла. К обструкции приводят также и расстройства кровообращения в системе тазовых вен на фоне хронического воспаления предстательной железы.

Процесс опорожнения мочевого пузыря также подвергается своеобразным изменениям. Для обеспечения мочеиспускания детрузорный компонент процесса может усиливаться с развитием гипертрофии, а затем прогрессивно и неадекватно снижаться, создавая условия для суб- и декомпенсации с появлением и увеличением количества остаточной мочи [4, 7].

Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора — доброкачественная гиперплазия и РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты [1, 7, 50]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что при РПЖ обструкция пузырно-уретрального сегмента прогрессирует намного быстрее, чем при других патологических состояниях, приводящих к инфравезикальной обструкции [7].

Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление. Это необходимо и для установления этиологического диагноза, и для определения тактики лечения больных [2].

Постепенное или резкое снижение функциональных резервов детрузора может привести к развитию острой задержки мочеиспускания [7]. По данным Маринбаха Е.В., это состояние отмечается у 20% больных с РПЖ [34]. Симонов В. Я. и Козлов В. А. наблюдали острую задержку мочи у 12% пациентов этой категории [33]. По наблюдениям Аляева Ю.Г. и соавт. острая задержка мочеиспускания, которая может быть первым симптомом рака предстательной железы или возникнуть на фоне его лечения, возникает в 15-20% случаев [3]. Катетеризация мочевого пузыря, в этих ситуациях, может привести к восстановлению мочеиспускания или переходу в фазу хронической задержки мочи [7, 31]. При этом, на фоне снижения сократительной способности детрузора постепенно нарастает количество остаточной мочи и нарушение функции верхних мочевых путей.

Множество наблюдений свидетельствуют о том, что обструкция нижних мочевых путей, кроме дизурических расстройств, приводит к нарушению уродинамики верхних мочевых путей (мочеточников, почек) [54]. Зубко В. И. указывает на очень высокую степень развития этих нарушений (53,2%), наиболее частым из которых является одно- или двусторонний уретерогидронефроз [22].

Гидронефроз и уретерогидронефроз обычно развиваются бессимптомно. Однако, при анализе секционных карт умерших от РПЖ пациентов гидронефроз встречался в 9,7% случаев [45]. Клинических признаков, характерных только для этих состояний, нет [25, 30, 42]. Поэтому для уточнения состояния верхних мочевых путей необходимо применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину его возникновения, выяснение стадии развития. Одним из первых должно быть проведено ультразвуковое исследование [30]. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек — степень их расширения и толщину паренхимы. Комбинация УЗИ с экскреторной урографией и радиоизотопной нефросцинтиграфией составляет первую группу стандартного урологического обследования больного, с помощью которого можно получить качественную информацию об имеющихся функциональных расстройствах [11, 39].

С помощью комбинации различных методов можно дать ответ на основные диагностические вопросы, связанные с характеристикой уродинамических расстройств, а именно: определить характер нарушения (обструктивный или динамический), выявить локализацию и гидродинамическую значимость имеющегося препятствия, а также охарактеризовать выраженность функциональной недостаточности и определить функциональные резервы верхних мочевых путей.

Это особенно важно в связи с тем, что уростаз и нарастающая дилатация верхних мочевых путей влечет за собой снижение кровенаполнения почечной коры и венозный стаз в медуллярной зоне [7]. Подобная перестройка в условиях хронической задержки мочеиспускания опасна развитием воспалительного процесса — пиелонефрита [22, 24]. Многие авторы указывают на возможность развития хронического пиелонефрита при бесконтрольном применении или использовании ударных доз эстрогенов, вызывающих дистрофические изменения в почках [21,43] и снижение тонуса мочеточников [5]. Лейзеруков Е. М. наблюдал признаки пиелонефрита у 71% больных, получающих эстрогенотерапию по поводу РПЖ, в то же время у 50% из них отмечалось расширение верхних мочевых путей [28]. По данным Самсонова В.А. среди осложнений РПЖ пиелонефрит встречается в 51,7% случаев [45]. Автор указывает, что этот инфекционный процесс обычно имеет колибациллярную этиологию. Отличительными особенностями хронического пиелонефрита у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушением уродинамики верхних мочевых путей являются стойкое клиническое течение, частое рецидивирование, устойчивость к антибактериальной терапии [53]. Активный инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовых органах при хирургическом вмешательстве создает предпосылки к развитию кровотечений, септических реакций (причина 4,8% всех летальных осложнений РПЖ [45]), тромбоэмболий (в 2,8% случаев смерти от РПЖ [45]), а также недержанию мочи [14].

Хронический пиелонефрит является одной из основных причин инвалидизации урологических больных вследствие развития в основном хронической почечной недостаточности, доля которой составляет 21-25% [15], вплоть до уремии [30]. При анализе секционных карт в исследованиях Самсонова В.А. отмечено, что уремия явилась результатом пиелонефрита и гидронефроза в каждом четвертом случае РПЖ [45].

Следует отметить, что часть больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу урологических осложнений, уже имеют верифицированный диагноз РПЖ, а, возможно, и получали какой-либо из видов лечения. В этом случае важным представляется наличие диагностического алгоритма обследования этих больных. Однако, большинство (50-70%) составляют больные с неверифицированным диагнозом РПЖ. В этом случае описанные урологические нарушения требуют также этиологической диагностики для выбора правильной тактики комплексного лечения. Данные анамнеза и обследования дают основание заподозрить РПЭЖ как одну из причин описанных проявлений.

При возникновении подозрения на РПЖ в первую очередь принято проводить три необходимых обследования:

1. Пальцевое ректальное исследование. Специфичность метода составляет, по данным Матвеева Б. П., 37,9% [36], Хурсевича Н. А. и соавт. — 10,7% [46].
2. Определение уровня концентрации ПСА крови имеет наименьшее количество ложно-отрицательных результатов и наибольшую специфичность. Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального исследования [18, 27].
3. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Специфичность метода при диагностике РПЖ составляет 20-30% [36]. В исследованиях, проведенных Громовым А., показатели эффективности ультразвукового исследования в диагностике РПЖ составили: чувствительность — 70,2%, специфичность — 98,4%, точность — 98,1%, прогностичность положительного результата — 43,4% [17]. Хурсевич Н.А. и соавт. установили степень информативности метода ультразвуковой диагностики на уровне 27,7% [46]. Применение допплеровских методик в сочетании с трансректальным исследованием дает дополнительную информацию для выявления опухоли предстательной железы [29, 48].

Особое место в диагностике РПЖ занимает морфологическое подтверждение диагноза, основанное на исследовании материала полученного при биопсии. Благодаря оптимальному сочетанию низкой травматичности и информативности наиболее распространённой методикой является пункционная биопсия предстательной железы.

Показаниями к выполнению пункционной биопсии в настоящее время являются:

  • очаговое уплотнение в предстательной железе;
  • гипоэхогенная зона, определяемая при УЗИ;
  • повышение уровня ПСА выше 10 нг/мл вне зависимости от данных пальпации железы.

    Несмотря на многостороннее обследование, получаемые данные часто противоречивы. Следует выработать алгоритм диагностики и комплексный подход к оценке результатов, а также оценить место и необходимость проведения каждого из методов обследования при урологических осложнениях РПЖ. Зубков А.Ю. с соавт. в качестве первого этапа диагностического алгоритма у больных с симптомами нарушения мочеиспускания предлагают определять уровень ПСА [23]. На втором этапе, по мнению авторов, всем пациентам должно проводиться пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ для избежания технической ошибки при определении концентрации ПСА крови. В дальнейшем в зависимости от показателей ПСА, данных пальцевого ректального исследования и ТРУЗИ производится многофокусная биопсия у центральной, периферической и переходной зон каждой доли предстательной железы с целью морфологической верификации диагноза РПЖ. Больным с повышенным уровнем ПСА (до 10 нг/мл) при наличии инфравезикальной обструкции авторы рекомендуют проведение трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы с диагностической и лечебной целью [23].

    Комплексное применение диагностического алгоритма значительно повышает качество диагностики этиологической причины урологических осложнений и улучшает результаты лечения. Однако, такой подход требует дальнейшей разработки, уточнения и дополнения с целью его совершенствования и сокращения сроков оказания специализированной помощи больным.

    Лечебная тактика при РПЖ, осложненном задержкой мочеиспускания, которую в настоящее время обсуждают в литературе, и определяет прогноз, длительность ремиссии, социальную адаптацию пациента.

    Поскольку нарушения уродинамики нижних мочевых путей являются причиной большинства других осложнений РПЖ, вопросы их ликвидации представляют максимальный интерес.

    В настоящее время в хирургическом лечении РПЖ с выраженными расстройствами мочеиспускания имеется три вида наиболее распространенных оперативных вмешательств:

    1. радикальная простатэктомия;
    2. трансуретральная криодеструкция;
    3. трансуретральная или чреспузырная электрорезекция предстательной железы [42].

    В случае впервые возникшей острой задержки мочеиспускания при подозрении на РПЖ Аляев Ю.Г. и соавт. рекомендуют дренировать мочевой пузырь по уретре мочеточниковым катетером № 6 по Шарьеру [3]. Это обеспечивает постепенную эвакуацию мочи, тем самым создает покой детрузору, восстанавливает его тонус, позволяет избежать быстрого развития гнойного уретрита как следствия ишемизации стенок уретры давящим катетером и присоединения инфекции. Дренирование мочевого пузыря позволяет провести комплексное обследование, цель которого — определить распространенность процесса. Однако, длительность дренирования лимитирована, это требует быстрой выработки дальнейшей лечебной тактики. Наличие уже развившегося уретрита не позволяет применять дренажные трубки. Невозможность дренирования в следствие генерализации опухолевого процесса со сдавлением уретры, резко сниженные функциональные способности детрузора, дилатация чашечно-лоханочной системы и хроническая почечная недостаточность рассматриваются авторами как показания к цистостомии, которая также является паллиативным вмешательством.

    Ревунов А.Ф. и Карташов Е.М. предлагают при опухолях нижних мочевых путей, осложненных уретерогидронефрозом и пиелонефритом, проводить двухэтапное лечение: на I этапе — пиелонефростомия с оставлением в лоханке модифицированного скользящего дренажа для непрерывного орошения лекарственными препаратами, а после купирования воспалительного процесса — II этап оперативного вмешательства для восстановления мочеиспускания [44]. В случае локализованного РПЖ возможно выполнение радикальной простатэктомии. Однако, единого мнения о сроках ее проведения нет.

    Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу наиболее часто применяют трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани [14, 18, 41]. Существуют противоречивые мнения о возможности и оправданности применения ТУР при РПЖ. При этом в качестве контраргументов выступают такие факторы, как наличие сомнений в абластичности процедуры и практически полное сохранение периферической зоны предстательной железы, являющейся источником 70% очагов РПЖ [32]. Так, Лопаткин Н.А. с соавт. считают, что при инфравезикальной обструкции, острой задержке мочи и парадоксальной ишурии, вызванных РПЖ, оправдана консервативная тактика: осуществление адекватного дренирования мочевого пузыря, назначение гормональной терапии на 1-3 мес, с последующей попыткой восстановления самостоятельного мочеиспускания. И только в случае неудачи — ТУР. Авторы утверждают, что при таком подходе у 30-40% больных отпадает необходимость в отсроченном лечении [32];

    В исследованиях Борщ В.Ю. и соавт. показаниями к ТУР являлись: неразрешающаяся самостоятельно острая задержка мочи; непереносимость надлобкового дренажа; инфравезикальная обструкция с выраженной дизурией и стремление избежать эпицистостомии. При сравнении годичной выживаемости в группе больных, перенесших ТУР, и контрольной группе (78 и 74%, соответственно) оказалось, что ТУР предстательной железы не приводит к значительному прогрессированию РПЖ в течение года наблюдения [8]. Это мнение подтверждают и данные, полученные Доброхотовым М.А.: единственным фактором, влияющим на продолжительность жизни больного, является стадия процесса и степень злокачественности РПЖ [19]. Поэтому авторы считают, что при наличии обоснованных показаний выполнение ТУР предстательной железы у данной категории больных обосновано. По мнению исследователей, при установленном диагнозе РПЖ необходимо руководствоваться следующими соображениями: для успешного устранения инфравезикальной обструкции и повышения эффективности последующего консервативного лечения удалить максимально возможное количество опухолевой ткани, но при этом не выйти за капсулу, не повредить замыкательный аппарат мочевого пузыря, что возможно при нарушении опухолью нормальных анатомических ориентиров [8, 35]. Варенцов Г.И. и соавт. указывают на целесообразность активной тактики при задержке мочи, вызванной РПЖ: одним из этапов комбинированного лечения должно быть одномоментное эндоскопическое оперативное лечение (ТУР). Данное малотравматичное вмешательство позволяет получить материал для морфологического исследования, улучшить уродинамику, остановить кровотечение. Такая тактика улучшает качество и продолжительность жизни у этой категории больных. Средняя продолжительность жизни в данном наблюдении составила 3,5 года (11 мес — 4,5 года) [12]. При этом Чеченин М.Г. и Робустов В.В. рассматривают ТУР как операцию, которая может быть выполнена по срочным показаниям, и является методом выбора [47]. Многие исследователи указывают на то, что использование ТУР позволяет свести до минимума выполнение инвалидизирующих операций по внеуретральной деривации мочи (цистостомия, уретеропиелонефростомия) [20, 38]. Мартов А.Г. и Гущин Б.Л. указывают на эффективность этого метода и при ликвидации кровотечения из расширенных вен предстательной железы [35]. В целом, по мнению многочисленных авторов, данная операция направлена, главным образом, на улучшение качества жизни больного с целью избавления его от пожизненно наложенной эпицистостомы и удлинение сроков жизни за счет такого морального фактора, как восстановление нормального мочеиспускания и применения антиандрогенов и эстрогенов [8,16,19,38]. При этом, по данным Гориловского Л.М. и Доброхотова М.А., осложнения ТУР наблюдаются в 12,7-13,8%, летальный исход — в 3,4% случаев [16, 19].

    Накопленный урологами опыт криодеструкции и особенно трансуретральной резекции РПЖ показывает безусловную целесообразность частичного удаления опухоли для восстановления чрезуретрального мочеиспускания. Кроме того, в связи с уменьшением массы опухоли было показано повышение эффективности эстрогенотерапии после ТУР [20]. После такой резекции РПЖ и восстановления мочеиспускания антиандрогенная терапия длительно поддерживает удовлетворительное состояние больных, освобождая их от надлобкового дренажа [41]. Важно и то, что ТУР опухолевой ткани предстательной железы приводит к некоторым иммунологическим сдвигам в организме больных. Так, на 7-е и 15-е сутки после проведения ТУР в сыворотке крови отмечается резкое повышение титров антител против ткани предстательной железы (1:126 — 1:256) по сравнению с их содержанием до проведения оперативного вмешательства (1:4 -1:16). Можно предположить, что при этом повышается толерантность иммунной системы к опухолевой ткани предстательной железы [14].

    Хотя ТУР широко применяется в настоящее время, но единого подхода к этому методу лечения не выработано. Поэтому, по-прежнему, актуальным остается вопрос разработки использования ТУР в лечении нарушений мочеиспускания при РПЖ. Важно также разработать четкие показания и последовательность выполнения различных лечебных манипуляций.

    Наряду с этим, многие клиницисты говорят о необходимости предоперационного гормонального лечения, т. н. неоадъювантной терапии. Результатом неоадъювантной терапии является снижение стадии РПЖ, локальное ограничение процесса, уменьшение болезненности и последствий операции, замедление прогрессии и удлинение выживаемости больных [13]. Андрогенная депривация в виде максимальной андрогенной блокады (орхэктомия + антиандрогены) в исследовании Когана М.И. с соавт. приводила к заметному ускорению восстановления функции наружного сфинктера по удержанию мочи при сравнении с теми, кому такая подготовка не проводилась [26]. Однако, до сих пор четко не определены необходимость, показания, режим назначения неоадъювантной терапии в комплексе лечения РПЖ. Место орхэктомии исследовал Бухаркин Б.В. Автором доказано, что этот метод не влияет на продолжительность жизни и не может быть обязательным компонентом комплексного лечения [10].

    При уродинамических нарушениях с гидронефрозом Бегаев А.И. и соавт. проводили дополнительное наружное дренирование мочеточников во время операции [6]. По мнения Петрова С.Б. и Бабкина П.А. изменения мочевыводящих путей (гидронефроз, гидроуретеронефроз) с развитием почечной недостаточности требуют одно- или двусторонней нефростомии и комбинированной терапии хронической почечной недостаточности, а в дальнейшем лечения антиандрогенами [40]. На основании наблюдений Лопаткина Н.А. и соавт. нефростомия абсолютно показана в тех случаях, когда гидронефроз осложнен пиелонефритом. По мнению авторов, дренировать почку следует 2-3 нед до восстановления адекватного пассажа мочи и уменьшения выраженности пиелонефрита [30].

    Перспективным направлением в лечении задержки мочи, в том числе с развитием гидронефротической трансформации, является применение уретральных стентов. В исследовании, проведенном Yachia D. и Aridogan J.A., спонтанное мочеиспускание восстановлено в 55% случаев применения уретральных стентов при раковой обструкции, и эффект сохранялся от 3 до 48 мес после их удаления [56]. По данным Gottfried H.W. и соавт. симптомы обструкции разрешились у 94% пациентов с РПЖ, результат был неизменен в течение в среднем 15,2 мес (от 3 до 38 мес) [52]. Поэтому использование стентов является альтернативой трансуретральной резекции предстательной железы при инфравезикальной обструкции, вызванной раком. Anson K.M. и соавт. указывают на значительную эффективность и увеличение продолжительности жизни при комбинации стентов с андрогенсупрессивной терапией [49]. Это наименее инвазивное вмешательство особенно показано пациентам с впервые выявленным РПЖ с высоким риском оперативных вмешательств. Однако, проблема стентирования мочевых путей по-прежнему представляет большой практический интерес.

    Таким образом, несмотря на то, что урологические осложнения РПЖ хорошо известны, до настоящего времени нет их комплексной оценки: отсутствует клиническая классификация этих осложнений, их специфическая (онкологическая) симптоматика, алгоритм диагностики и обоснованная тактика лечения с учетом факторов времени выявления, выбора метода вмешательства, а также показания и противопоказания как к оперативным, так и консервативным методикам для улучшения качества жизни этой тяжелой группы больных. Эти обстоятельства и обусловливают актуальность выбранной темы.

    Опухоли предстательной железы и мочевого пузыря

    6.5. Опухоли почек, мочевого пузыря, предстательной железы (Карпенко В. С.)

    6.5.1. Опухоли почек

    Опухоли почек составляют 2,5% по отношению к опухолям всех локализаций. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Преимущественно опухоли почки встречаются в возрасте 40-60 лет. К 70-90 годам частота заболевания снижается, а течение становится более латентным.

    В паренхиме почки развиваются злокачественные опухоли (79-82%), преимущественно аденокарциномы, эпителиальные опухоли лоханки и чашечек (15%) и доброкачественные опухоли (5%).

    Этиология опухолей почек изучена недостаточно. В генезе имеют значение эмбриональные и наследственные факторы. У пожилых пациентов в развитии опухолей почек большое значение придается гормональным, лучевым и химическим воздействиям.

    Международный противораковый союз предложил классификацию злокачественных опухолей почек по системе TNM: T — Tumor — первичная опухоль, N (Noduli Limphatici) — регионарная, M (Metastasis) — отдаленные метастазы.

    Злокачественная опухоль, начинаясь в каком-либо участке почки, постепенно распространяется на всю паренхиму, прорастает фиброзную капсулу почки, инфильтрирует жировую капсулу и достигает соседних органов. По венам опухолевые массы проникают в полую вену и вену противоположной почки.

    Висцеральные метастазы определяются в легких, костях, печени, мозге. По лимфатическим путям они распространяются в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.

    Макроскопически опухоль почки состоит из узлов овальной формы, которые при увеличении сливаются. Границы между отдельными узлами не прослеживаются. Почка бугристая. На разрезе аденокарцинома имеет пестрый вид, превалируют желтовато-коричневые, оранжево-желтые участки. В толще опухоли, определяются зоны некроза. Опухоль прорастает в сосуды, чашечки и лоханку. Эпителиальные опухоли лоханки имеют широкое основание, ограничиваются пределами слизистой оболочки, метастазируют по ходу мочеточника в пузырь.

    Гистологически в опухоли паренхимы почки определяются тяжи и скопление крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, в которой содержатся гликоген и липоиды.

    Клиническая картина, диагноз. Опухоль почки проявляется общими и местными симптомами. Общие симптомы — слабость, потеря аппетита, похудание, повышенная температура тела, артериальная гипертензия. Местные симптомы — гематурия, частый (76-80%), но не ранний симптом. Может быть микро- и макрогематурия. В моче цвета мясных помоев иногда обнаруживаются свертки крови удлиненной червеобразной формы.

    Боль — тупая, постоянная, ноющая, иррадиирует в низ живота, усиливается при движениях. Во время профузной гематурии возникает почечная колика.

    Прощупываемая опухоль — наиболее поздний, но не постоянный симптом. Прощупываемые опухоли обычно исходят из нижней половины почки. Опухоль бугристая, умеренно подвижная, баллотирует при бимануальной пальпации.

    У мужчин к местным проявлениям опухоли относится варикоцеле как признак прорастания в почечные вены.

    Нередко вначале выявляются метастазы (в легкие, кости, ребра), а затем после урологического исследования диагностируется опухоль почки.

    Наличие хотя бы одного из указанных симптомов является абсолютным показанием к урологическому исследованию.

    Пр авильному распознаванию болезни помогает целенаправленное изучение анамнеза. Пальпация почки производится в горизонтальном (на спине и боку) и вертикальном положениях.

    Анализ мочи показывает микро- и макрогематурию. В крови — анемия различных степеней и стойко повышенная СОЭ. Показатели мочевины и креатинина увеличены, если имеется опухоль единственной почки.

    Хромоцистоскопия выявляет косвенные признаки опухоли почки: источник гематурии и снижение функции паренхимы. На обзорной урограмме определяется тень увеличенной почки. Это более наглядно видно на экскреторной урограмме-чащечки и лоханки деформированы. При новообразованиях больших размеров чашечки и лоханки могут не определяться.

    Папиллярные опухоли лоханки не вызывают грубых изменений со стороны почек. Они диагностируются по дефектам теней лоханки, бокалов и мочеточников.

    Чем меньше размеры опухоли почки, тем труднее ее распознавать. Поэтому в последние годы для диагностики стали применять почечную артерио- и флебографию, компьютерную и радиоизотопную томографию почки и лимфоаденографию. Все указанные методы исследования дают возможность выявить даже небольшую опухоль почки, изучить особенности местного роста, выявить отдаленные метастазы, а также определить состояние второй почки, имеющее важное значение для выработки лечебной тактики. У пожилых людей для диагностики опухоли почки не рекомендуется применять ретроградную пиелоуретерографию и почечную ангиографию по Сельдингеру. В первом случае существует реальная опасность уросепсиса, во втором — тромбоэмболии артерий нижних конечностей.

    Дифференциальная диагностика опухоли почки производится с простой кистой, мультикистозом, губчатой почкой и забрюшинными опухолями, опухолями печеночного и селезеночного углов толстой кишки.

    Лечение. Радикальным методом лечения является нефрэктомия. Применительно к лицам пожилого и старческого возраста руководствуются правилом — операция не должна быть опаснее болезни. Поэтому показания к нефрэктомии определяются активностью сопутствующих заболеваний, особенно сердечно- легочных, нервных и эндокринных (диабет). Пожилые люди плохо переносят кровопотерю более 500-600 мл, даже при условии, что она была своевременно восполнена, поэтому вначале рекомендуется обескровить почку методом селективной эмболизации почечной артерии, а затем уже производить нефрэктомию.

    В последние годы показания к нефрэктомии при опухолях почек значительно расширены. Этому способствовало совершенствование оперативной техники, методов анестезии и реанимации, а также применение антибиотиков широкого спектра действия.

    Резекция почки с опухолью допустима при раке единственной почки или двусторонней патологии почек, если нет уверенности, что контрлатеральная почка обеспечит гомеостаз.

    Послеоперационная летальность составляет 3-5%. У лиц пожилого и старческого возраста она в 1,5-2 раза выше из-за сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболнческих осложнений.

    Лучевая терапия — вспомогательный метод лечения. Она имеет много противопоказаний и, в частности, пожилой и старческий возраст.

    Гормональная терапия применяется в иноперабельных случаях. У половины больных достигается субъективное улучшение и регрессия метастазов.

    Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и возраста пациента. Среди больных до 50 лет выживаемость меньше (3-5 лет), чем среди лиц более старшего возраста.

    6.5.2. Рак мочевого пузыря

    По секционным данным опухоли мочевого пузыря встречаются в 3,5% случаев. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Преимущественно рак мочевого пузыря встречается в возрасте 40-60 лет. В последующие годы частота опухолей мочевого пузыря снижается.

    Этиология рака мочевого пузыря до конца не выяснена. Однако много известно о канцерогенах, которые, выделяясь с мочой, разрушают эпителий слизистой оболочки. Среди курильщиков табака рак мочевого пузыря встречается в 7-8 раз чаще, чем среди некурящих. В настоящее время получила распространение химическая теория происхождения опухолей.

    Канцерогены аминосоединений ароматического ряда, являющиеся промежуточными продуктами в производстве синтетических красителей (α-нафтиламин, β-нафтиламин, бензидин), проникая в организм через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, выделяются с мочой в виде парных соединений — эфиров серной и глюкуроновой кислот. В моче под действием энзимов сульфатазы и β-глюкуронидазы из парных соединений освобождается активный канцероген

    В последние годы привлекают внимание канцерогенные метаболиты. Они накапливаются в организме при извращении обмена триптофана. Промежуточные продукты его метаболизма — канцерогены — в физиологических условиях быстро обезвреживаются, а при нарушении инактивации накапливаются в организме. При застое мочи в пузыре создаются условия для постоянного контакта канцерогенов с эпителием слизистой оболочки мочевого пузыря.

    Опухоли мочевого пузыря в 98% случаев исходят из эпителия и в 2% — из других тканей.

    Большинство опухолей мочевого пузыря растет экзофитно, имеет папиллярную форму, не прорастает базальную мембрану, находится на ножке различной толщины.

    Эндофитные опухоли — плотные, бугристые, прорастают всю толщу стенки вплоть до окружающей клетчатки; смешанные опухоли сохраняют папиллярную форму, прорастают все слои пузыря.

    Гистологические формы опухоли мочевого пузыря многообразны: 1) переходно-клеточная папиллома; 2) переходно-клеточный высокодифференцированный рак; 3) переходно-клеточный умеренно дифференцированный рак; 4) анаплазированный рак; 5) плоскоклеточный рак; 6) аденокарцинома.

    Рак мочевого пузыря распространяется по слизистой оболочке, в толще стенки и прорастает в соседние органы.

    Метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям наблюдается в поздних стадиях болезни: в регионарные лимфатические узлы таза, вдоль полой вены, в печень, легкие, почки, кости и другие органы.

    Неэпителиальные опухоли мочевого пузыря (фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невриномы) встречаются редко. Саркомы у лиц пожилого возраста не встречаются.

    Клиническая картина, диагноз. Начальная симптоматика рака мочевого пузыря скудная. Наиболее характерным признаком является микрогематурия. Макрогематурия появляется внезапно на фоне полного благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои, в ней плавают бесформенные сгустки крови. Макрогематурия бывает однократной и многократной, может продолжаться несколько дней. Исчезает внезапно на неопределенное время, иногда на несколько лет. Гематурия бывает тотальной и терминальной. Терминальная гематурия характерна для опухолей шейки пузыря. Тампонада мочевого пузыря сгустком крови наблюдается редко.

    Если опухоли сопутствует цистит, то возникают дизурия, поллакиурия. Опухоли шейки мочевого пузыря нарушают отток мочи, вызывают тенезмы, появляется остаточная моча, которая усиливает воспалительный процесс и болевые симптомы, моча становится мутной, зловонной.

    Серьезным осложнением рака мочевого пузыря является сдавление опухолью предпузырного и пузырного отделов мочеточника. Нарушается отток мочи из почек, развивается уретерогидронефроз, присоединяется пиелонефрит, а при двустороннем нарушении оттока мочи из почек — хроническая почечная недостаточность.

    Клиническая картина рака мочевого пузыря становится еще более разнообразной, когда присоединяются симптомы метастазов и местного распространения опухоли на соседние органы — кишечник, шейку матки, влагалище и т. д.

    Диагноз основан на тщательно собранном анамнезе и урологическом исследовании. Осмотр и пальпация области мочевого пузыря малоинформативны. Стойкая микрогематурия и однократная макрогематурия — абсолютные показания к цистоскопии. В пузыре опухоль хорошо видна, можно определить ее размеры, форму и локализацию. Новообразование, как правило, располагается вблизи пузырного треугольника или около устьев мочеточников. Опухоли бывают одиночные и множественные. Во время цистоскопии по возможности выясняется степень прорастания опухоли в соседние ткани и органы. Сопутствующий цистит затрудняет эндоскопическую диагностику. Инстилляция пузыря в течение 7-10 дней уменьшает воспаление, в результате создается хорошая видимость для контрольной цистоскопии.

    Положительные результаты цитологического исследования осадка мочи в сомнительных случаях делают диагностику опухоли пузыря более достоверной. Экскреторная урография выясняет влияние опухоли мочевого пузыря на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.

    Нисходящая цистограмма и восходящая уретероцистограмма уточняют размеры, локализацию, количество опухолей, а также выявляют сопутствующие изменения — дивертикулы аденомы, неконтрастные камни, прорастание в соседние органы и т. д. Глубина раковой инфильтрации стенки пузыря выясняется при помощи полицистографии. Сцинцнграфия, эхосканирование, ангиография, лимфография уточняют распространенность ракового процесса на соседние ткани и окружающие органы. Они малоинформативны в I и II стадиях болезни.

    Лечение. Для лечения опухолей мочевого пузыря предложены эндоскопические операции (электрокоагуляция и криодеструкция) и оперативные вмешательства (резекция стенки, резекция стенки с уретероцистонеостомией, гемирезекция и экстирпация мочевого пузыря).

    Пожилые пациенты старше 70 лет экстирпацию мочевого пузыря переносят плохо. Оперативные методы дополняются телегамматерапией и назначением цитостатиков (циклофосфан, хризомалин, тиофосфамид, дибунол). Комплексная терапия дает более стойкие отдаленные результаты. Больным пожилого возраста, а также лицам, у которых снижена функция почек, лучевая терапия и цитостатики противопоказаны. Телегамматерапия как самостоятельный метод применяется в иноперабельных случаях.

    После своевременной операции по поводу рака мочевого пузыря 35-46% пациентов живут 5 лет, 22-27% больных — до 10 лет. Папилломы рецидивируют в 50-57%, рак — в 70-80% случаев. У пожилых пациентов рецидивы наблюдаются реже, чем у лиц в возрасте до 50 лет. Частые рецидивы болезни вызывают необходимость подвергать пациентов контрольным цистоскопиям: в 1-й год — 4 раза, на 2-м году — 2 раза, в последующем 1 раз в год.

    6.5.3. Рак предстательной железы

    Опухоль поражает мужчин после 50 лет, но чаще всего в возрасте 70-85 лет. Среди причин смерти от злокачественных образований у мужчин на рак предстательной железы приходится 5%.

    Этиология рака предстательной железы окончательно не изучена. Однако многие экспериментальные исследования и клинические наблюдения связывают возникновение этого заболевания с нарушением метаболизма половых гормонов.

    Опухоль развивается из ткани железы, размеры узелков достигают 6-10 см в диаметре и больше. Гистологические формы рака предстательной железы многообразны. Чаще всего встречается аденокарцинома; скиррозный, солидный и плоскоклеточный рак наблюдается редко.

    Принято делить рак предстательной железы на 4 стадии по международной системе TNM: T1 — в железе одиночный узел; T2 — опухоль занимает половину железы; T3 — железа увеличена, деформирована; T4 — опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; N1 — регионарные лимфатические метастазы; N0 — метастазов нет; NX — выяснить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы невозможно; M0 — метастазы не выявлены; M1 — метастазы в кости; M2 — отдаленные метастазы.

    Клиническая картина, диагноз. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, поэтому большое значение в своевременном выявлении рака предстательной железы принадлежит целенаправленному профилактическому пальцевому исследованию железы через прямую кишку.

    В поздних стадиях наблюдается затрудненное мочеиспускание, тонкая, прерывистая струя мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря. Присоединение цистита усиливает дизурию, появляются пиурия и гематурия. Вовлечение в процесс пузырных отделов мочеточников сопровождается уретерогидронефрозом, болями в поясничной области и симптомами хронической почечной недостаточности.

    Рак предстательной железы метастазирует в кости газа, крестец, поясничный отдел позвоночника, шейку бедра. Метастазирование сопровождается появлением нарастающей боли, которую длительное время объясняют радикулитом или спондилоартрозом.

    Дигностика начинается с изучения анамнеза и пальцевого исследования железы через прямую кишку. В начальных стадиях в железе определяется один или несколько узлов, которые не изменяют форму и величину железы. В стадиях T2-T3 железа плотная, увеличена, не имеет четких границ, поверхность ее бугристая.

    В крови определяется повышенная СОЭ, в сыворотке крови — увеличение фермента кислой фосфатазы.

    При цистоскопии обнаруживают деформацию шейки и прорастание опухоли с различной степенью вовлечения устьев мочеточников. Цитологическое исследование мочи в этих случаях выявляет атипичные клетки.

    Пункционная биопсия — наиболее достоверный метод диагностики рака предстательной железы. Положительный результат исследования оценивается выше, чем отрицательный, потому что могут быть погрешности техники пункции железы.

    Рентгенологическая, радиоизотопная диагностика и эхосканирование уточняют распространенность злокачественного роста в предстательной железе. На рентгенограмме позвоночника и костей таза можно выявить метастазы. Экскреторная урография выявляет отклонение уродинамики верхних мочевых путей и функции почки от нормы, по которым удается судить о степени прорастания опухолью пузырных отделов мочеточника.

    Уретероцистография выявляет деформацию мочевого пузыря, шейки и простатической части уретры и так же, как эхосканирование указывает на местное распространение опухоли предстательной железы.

    Лимфоаденография позволяет распознать метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

    У пожилых людей дифференциальная диагностика производится с аденомой предстательной железы. Решающее значение принадлежит пункционной биопсии.

    Лечение. Рак предстательной железы лечат оперативным путем, гормонами и лучевой терапией. К оперативному лечению относится простатэктомия, нередко с резекцией мочевого пузыря и везикулоэктомией. Операция травматичная, лица пожилого и старческого возраста ее не переносят. Паллиативные операции (цистостомия, криодеструкция) применяются, когда наступает хроническая задержка мочи или имеется эстрогенная резистентность.

    Гормональное лечение рака предстательной железы получило широкое распространение. Под влиянием гормонотерапии рассасываются опухоль и метастазы. За последние годы предложено много гормональных средств: синэстрол, диэтилстильбэстрол, эстрадурин, этинилэстрадиол, хонван, дифостильбен фосфэстрол, которые назначают по специальным схемам под постоянным врачебным контролем.

    Гормонотерапия рака предстательной железы оказывает побочные действия на печень, миокард, сосуды сердца, стимулирует функцию молочных желез. Кроме того, со временем вырабатывается устойчивость опухоли к гормональным препаратам, а некоторые опухоли оказываются с самого начала резистентными к эстрогенотерапии. Телегамматерапия применяется у больных, у которых имеются опухоли, резистентные к гормонам, а операция противопоказана.

    Прогноз у больных раком предстательной железы без лечения плохой. Они погибают в течение года. Гормонотерапия продлевает жизнь 50% больным до 3 лет, а 25%-до 5 лет. Лучшими результатами сопровождается комбинированное лечение в стадиях T1 — T2.

    6.5.4. Аденома предстательной железы

    Увеличение средней продолжительности жизни мужчин привело к более частому выявлению аденомы предстательной железы. Причина аденомы предстательной железы точно не установлена. Наиболее популярной является эндокринная теория, согласно которой во время климакса у мужчин неравномерно угасает половая функция, обусловленная дисфункцией яичек. Под влиянием роста периуретеральных желез изменяются величина и форма аденомы. Растет она неравномерно. Рост железы чаще происходит в сторону прямой кишки, в пузырь и под пузырь. Аденома удлиняет, деформирует предстательную часть уретры, приподнимает шейку мочевого пузыря, изменяет конфигурацию и положение внутреннего отверстия уретры. Мышца, изгоняющая мочу, вначале гипертрофируется, но по мере хронической задержки мочи растягивается, истончается. В пузыре возникает трабекулярность, дивертикулез или большие одиночные дивертикулы. Мочеточники расширяются, становятся извитыми; пиелоэктазия сменяется нефрэктазией и атрофией паренхимы почки.

    Подпузырный рост аденомы не столько нарушает мочеиспускание, сколько сдавливает предпузырный отдел мочеточника. Поэтому изменения в верхних мочевых путях более выражены, чем в мочевом пузыре.

    Клиническая картина, диагноз. Первая стадия аденомы предстательной железы характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам; позывы императивные, а само мочеиспускание несколько затруднено; струя мочи периодически вялая и тонкая. Общее состояние больного не нарушается, остаточная моча отсутствует, железа плотноэластической консистенции, не болезненная. Границы ее четкие, срединная борозда определяется. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная. Первая стадия длится 1-3 года.

    Во второй стадии присоединяется цистит, прогрессирует дизурия, нарастает объем остаточной мочи, отмечается острая задержка мочи, мочеиспускание прерывистое, не приносит чувства облегчения. Струя мочи тонкая, вялая. Больные отмечают общую слабость, плохой сон, жажду, сухость во рту, отсутствие аппетита. Выпущенная моча мутная, с хлопьями. Железа увеличена, гладкоэластической консистенции, асимметричная, срединная борозда не выражена. Симптомы почечной недостаточности с умеренным количеством остаточной мочи и небольшой железой служат признаком подпузырного роста аденомы.

    В третьей стадии наблюдаются парадоксальная ишурия, симптомы почечной недостаточности, которые не поддаются дезинтоксикационной терапии. В крови анемия, показатели креатинина и мочевины повышены. В моче лейкоцитурия, бактериурия и гематурия. Железа увеличена, болезненна, асимметрична, срединная борозда отсутствует.

    Диагностика начинается с изучения анамнеза, исследования акта мочеиспускания и пальцевого исследования железы через прямую кишку. Дифференциальная диагностика производится с простатитом, раком, склерозом предстательной железы, нейрогенными расстройствами мочеиспускания и др.

    Комплексное урологическое исследование — определение мочевины, креатинина, урофлоуметрического индекса, цистография, ренография и экскреторная урография — позволяет поставить диагноз аденомы предстательной железы и определить ее стадию. Пожилые люди страдают множественностью заболеваний, поэтому наряду с распознаванием основного заболевания ведутся поиски сопутствующих. Лишь после этого ставится окончательный диагноз, определяются показания к операции, выбирается метод обезболивания и назначается медикаментозная предоперационная подготовка.

    Лечение. Современная медицина не знает лекарственных препаратов, которые надежно излечивают больных от аденомы предстательной железы. Основные методы лечения оперативные: аденомэктомия и трансуретральная резекция. Возраст не является противопоказанием к операции, если нет декомпенсированных сопутствующих заболеваний. После успешной аденомэктомии лучше поддаются лечению сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Аденомэктомия производится в один этап в плановом или неотложном порядке. В последние годы широкое распространение получила трансуретральная резекция предстательной железы и криодеструкция в тех случаях, когда другие операции противопоказаны.

    Прогноз при своевременной одномоментной аденомэктомии благоприятный. Операция в III стадии малоэффективна из-за атонии пузыря и плохой функции почек. В послеоперационном периоде через 3-6 мес иногда наблюдается рецидив задержки мочеиспускания. Мочеиспускание восстанавливается после удаления склерозированных остатков паренхимы предстательной железы.

    Источники: http://rak03.ru/vidy/opuhol-prostaty-u-muzhchin/, http://medi.ru/info/9712/, http://gelib.ru/books/item/f00/s00/z0000008/st034.shtml

  • Комментировать
    0
    38 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Adblock detector